基于临床实践的医学伦理教育教学尝试*

张 迪，王赵琛，马 强，刘 欢

(1北京协和医学院人文学院，北京 100730，zhangdi87@outlook.com;2 清华大学公共管理学院，北京 100084；3 包头医学院基础医学与法医学院，内蒙古 包头 014040)

1 背景

目前国内的临床医学课程体系中，医学人文类课程占比相对较低，医学伦理学课时普遍在18～36学时之间[1]。与自然科学类课程相比，学生和医生普遍认为此类课程“实用性”差，对于临床工作“作用不大”，甚至认为这些内容的学习是浪费时间，无须教学仅凭感觉就好[2-4]。这使得学生从根本上对包括医学伦理学在内的人文类课程存在排斥感，缺乏学习积极性。造成这些现象的原因之一是理论与实践的脱节。医学伦理学作为医学与伦理学的交叉课程，这决定了课程的教学应基于医学实践开展。通常，医学伦理学专职教师为哲学背景，哲学专业功底毋庸置疑，但相对缺少医学专业知识和临床实践经验，使得教学较难满足临床实践的需求。

为了弥补理论与实践的裂隙，笔者尝试通过文献回顾、问卷、访谈及课程论文等形式归纳临床实践中的伦理问题，整理真实案例并将其用于教学，从而增强教学的应用导向性。此外，笔者建议将医学伦理学教学融入其他临床专业课程的教学中，并在临床床旁教学中加入医学伦理学视角，进一步提升医学生的伦理学判断能力，从而更好地维护患者的健康福祉。

2 如何寻找伦理问题

医学专业精神和较强的伦理学分析能力虽无法通过一门课程的学习得以塑造，但好的课程设计和讲授能够调动学生的学习积极性，让学生体会到医学伦理学在临床实践中的重要性，使其在未来的学习和临床实践过程中不断增强自身的专业精神和伦理学分析能力。从国内外现有的教学经验来看，真实案例的使用和实际问题的提出可以激发学生的学习动力[2]，是实现教学目的的重要手段。

医学伦理学内容涉及较广，在18学时内详尽讲授所有内容显然是不现实的，过多的内容也难以达到课程的预期效果。为解决有限课时与丰富专业内容间的矛盾，实现培养学生鉴别和分析临床实践中伦理学问题的教学目的，我们有必要首先了解哪些伦理学问题是临床实践中常见的和迫切需要被解决的，并在教学中结合这些问题讲授医学伦理学分析方法。

我们可从以下三种途径收集临床实践中的伦理学问题和真实案例：

第一，文献回顾。教师可通过查阅现有医学伦理学文献，梳理出重要和热点的伦理学问题。由于受到不同国家和地区社会、文化、经济和法律等的影响，临床实践中常见、急迫的伦理学问题也不尽相同，因此在文献的选取上建议以国内文献为主，更能突出体现我国实践中面临的重要问题。当然，限于国内此类资源较少，也可将国外文献和网络资源作为参考，必要时做适当修改。

第二，问卷和访谈。首先，可以通过对临床一线医务人员开展问卷或访谈获得第一手资料，了解他们在日常工作中面临的伦理学难题，并找出其中最普遍和急迫的问题。其次，可以对临床医学生进行课前问卷调查或访谈，了解他们在见习或实习过程中遇到的伦理难题，梳理出较为普遍和急迫的问题。此外，通过问卷和访谈可以收集一些临床案例，在保护利益相关方隐私的前提下，可将案例用于医学伦理学教学，增加学生对真实伦理学问题的认知和兴趣，有助于相关能力的培养。

第三，课程作业。该方法是本研究团队采用的主要方法。首先，在授课中我们安排学生以“最难忘的患者”为题撰写结课论文。论文要求围绕学生见习过程中真实的伦理学问题，通过叙事或案例分析的方式呈现，并进行伦理学分析。其次，教师对学生提交的论文进行主题分类和计数，并根据其结果结合教师的教学经验，构建或调整课程。此外，由于学生严格按照论文撰写要求提交作业，其中的真实案例修改后可用于日后的课堂教学。但是，在使用这些案例时，应当征得学生的同意，并注意对案例中利益相关方的隐私进行保护。

学生在作业中会提出各类临床实践中的伦理学问题，结合课上所学理论原则与方法，并参考相关文献对其进行分析和论述。但毕竟课堂时间有限，而医学伦理学所涉及的话题广泛，且实践中的问题有其独特性，因此学生的分析并不一定是完善的，作出的伦理学判断也并不一定是最佳的。因此，教师在对作业评分之外，对部分学生的作业进行点评，指出伦理学分析中的问题，并返还给学生。首先，通过点评可帮助学生解决临床实践中遇到的真实伦理学问题，起到“答疑解惑”之效。其次，从专业视角帮助学生分析案例，可以提升学生的伦理学判断能力，有助于其在未来解决类似伦理难题。最后，通过点评和作业(论文)分析，寻找学生在掌握伦理学判断能力上的难点，并反馈到日后的教学中，更具针对性地讲授课程学习中的难点和重点。此外，通过作业的点评和反馈，可与学生构建更好的师生关系，协助学生应对临床实践中的伦理学难题。

3 临床实践中伦理学问题在教学中的运用

通过连续两年对临床本科学生的教学实践，梳理出医学生在见习期间遇到的伦理学问题。见表1。

表1 2016年和2017年课程论文主题分类(频次)

通过对2016年(85人)和2017年(77人)两个学年共计两个班次的课程论文分析，共梳理出10个主题，其中被提及最多的三个主题分别为“知情同意”“医患关系”“医学专业精神”。此外，舒缓医疗中的伦理学问题和隐私保护两大类问题也给学生留下了深刻印象，并激发自身对问题的反思。

首先，根据这些作业，教师可梳理出临床实践中关键的伦理学问题，使备课更具针对性。其次，通过整理学生作业，可梳理出不同主题的临床案例，用于课堂教学。在课堂教学中，教师首先围绕这些临床真实案例和经典案例完成理论部分的讲授，随后开展PBL教学，教师针对临床真实案例设置讨论议题，课下学生以小组形式收集材料，对案例进行伦理学分析，随后在课上展示小组学习成果，并展开课上讨论，教师进行评论。如果课时数较少，课堂内学生人数较多，如大于50人，PBL教学的效果会大打折扣[1]。因此，对于50～100人的大课堂而言，除医学伦理学专业教师与临床医生的讲授外，可以临床案例为核心，一方面增加学生课上小组案例讨论和发言的时间，在此期间教师和助教游走在各组间促进案例讨论的深入；另一方面，围绕案例中的问题让学生通过投票“站队”(如使用微信发起投票)，并为自己的观点进行辩护。此外，教师可以通过对作业的点评指出学生在伦理学分析中的短板，可在一定程度上加强学生的伦理学分析能力。

以下仅以知情同意中的真实病情告知为例，简要论述医学伦理学教学中真实案例、临床医生介入和多学科交叉的重要性。在理想状态下，当患者有自主性时，应当将真实病情告知患者本人，并在其理解相关诊疗信息后告知作出选择。但是，正如临床中真实患者的病情和诊断不总是如教科书所描述的那样精确，临床实践中的伦理学问题也不总是在理想状态下发生的，仅仅依靠原则本身难以解决所有临床实践中的伦理学问题。如两个年级的学生在作业中多次提到自己在临床见习过程中遇到的真相告知困境——家属担心患者无法承受被告知真实病情的心理打击，医务人员担心告知患者真实病情后激化家属与医务人员之间的矛盾。《执业医师法》中有规定不宜告知患者本人的信息可告知家属；但是，研究显示绝大多数患者希望了解自己的真实病情，伦理学原则要求医务人员尊重患者的自主性，在实践中到底应当如何处理？

解决临床实践中伦理学困境需要多学科知识的融合。首先，伦理学帮助我们指明方向。在真相告知的问题上，存在着两个重要的原则即尊重自主性原则和不伤害原则。初始状态下我们认为应当尊重患者自主性，但如果将真实病情告知患者会对患者造成伤害，如造成抑郁、依从性差等问题，导致治疗效果较差不利于患者健康。此时，不伤害原则看似压倒尊重自主性原则。但是，第一，是否告知真实病情会一定或有很高的可能性造成伤害？第二，患者本人是否希望被隐瞒？对于第一个问题，家属和医生应当获得充分可靠的证据才可以支撑以不伤害原则支持不告知患者真实病情[5]。至于第二个问题，已有的实证研究表明绝对多数患者和他们的家属(当自己可能患有绝症时)希望了解真实病情，并由自己选择治疗方案[6]。通过伦理学分析我们不难得出，仅当医务人员有充分证据表明患者获知真情病情后，会对自身造成严重且不可避免的伤害时，医务人员方可向患者隐瞒真实病情；否则，应当尊重患者自主性，将真实病情告知患者本人。

真实病情本身或许是可怕且令人感到残酷的，但病情告知的过程不应如此。这提示我们在医学伦理学教学过程中，在讲授知情同意的问题时，不仅涉及如何解决伦理学原则间的冲突，还涉及在临床实践中如何做好知情同意，如何做好与患者及其家属的沟通。如果邀请临床上医患沟通能力强，且在坏消息告知方面经验丰富的医生参与到课堂授课中，围绕知情同意这一主题进行真实案例讨论，在培养学生伦理学分析能力的同时，还可以增强学生的沟通能力，完善知情同意这一主题的知识传授。当然，目前很多医学院校都开设了医患沟通课程，在医学伦理学课程的讲授中，侧重点应放在伦理学问题的鉴定和分析之上，医患沟通能力的培养作为对相应课程中知识点的回顾和加深，将两门课程有机地串联在一起。此外，需要向学生明确的是，在医学伦理学语境下沟通能力的培养是实现尊重自主性和不伤害等伦理学原则的重要手段，更是促进患者健康福祉的重要手段。

4 临床医学教学中开展医学伦理教育教学的建议

医学伦理学作为临床医学教学的重要一环，在培养医学生的人文素养中发挥着重要作用。笔者通过总结近些年自身在医学伦理学教学中的经验，提出如下建议。

第一，教师可通过文献回顾、问卷和访谈、课程作业等三种途径梳理临床实践中的伦理学问题，并整理相关案例服务于教学。临床真实案例可以更好地还原临床实践中面临的伦理学困境，对学生更具有吸引力[1- 2]。

第二，建议在紧邻临床见习或实习时(或期间)开设医学伦理学课程，并将医学伦理学融入床旁教学中，以加深学生对于伦理学问题的认识，培养学生分析真实伦理学问题的能力。在课时数有限的前提下，如果课程教授内容完全一致，在学生接触临床前(如接触临床前1～2年)开课，学生对临床实践中的伦理学问题缺乏感性认识，缺乏必要的非伦理学临床事实判断，不利于学生准确认识临床伦理问题。而将课程设置在紧邻见习或实习前后或期间，学生大多在临床上遇到了些许伦理学困境，通过教师的讲授和学生的思辨可以加深学生对伦理学问题的鉴别和分析能力，从而更好地将这些能力应用到临床实践中。

第三，建议将医学伦理学的讲授内容整合到床旁教学和其他临床专业课中，而不是仅拘泥于独立的医学伦理学课程，探索非正式课程的构建[7-8]。对于医学生而言，课堂上再真实的案例可能也不及当下发生的案例更具有紧迫性，更能激发他们寻求学习解决问题的动力。因此，如果临床代教医生具备较好的伦理学意识甚至接受过规范化的医学伦理学培训，可以更好地将课堂上教师讲授的内容融入临床实践中，在临床实践之中培养学生解决伦理难题的能力。

我们支持和鼓励更多的临床医生成为主要的医学伦理学教师，他们所持有的价值和解决伦理学问题的思路可创造出某种环境，作为医学生甚至是其他医生的“第二课堂”[2，7-8]。当然，考虑到目前我国的医学教育中此类医生/伦理学家较少，医学院校和教学医院也可协调医学伦理学专业教师到临床中去，与临床带教老师一同开展床旁教学，共同讨论实践中的伦理学难题。这一途径在促进医生、学生的伦理学判断能力的同时，也增加了医学伦理学教师的实践经验，可以更好地掌握临床实践中的伦理学问题，并结合以上内容动态调整课程结构和讲授内容，完善医学伦理学课堂教学和床旁教学。医学需要科学与人文的融合，医生在医疗过程中面对的是真实的人，在教学中尤其是床旁教学中将科学与人文专业的融合可以更好地培养学生的临床技能和专业精神。