主动脉壁内血肿78例临床分析及研究

郝晓斌 谢 鹏 强海峰

厦门大学附属心血管病医院心外科，福建 厦门 361004

主动脉壁内血肿（intramural aortic hematoma, IMH）是急性主动脉综合征的一种，在所有急性主动脉综合征患者中的比例为10%～30%[1]。由于主动脉壁内血肿其病变没有典型的内膜片和夹层破口，被认为是特殊类型的主动脉夹层[2]。主动脉壁内血肿按照Stanford分型，分为Stanford A型和B型，Stanford A型壁间血肿累及升主动脉，Stanford B型壁间血肿未累及升主动脉。其中Stanford A型占到30%，Stanford B型占比在60%～70%[3]。随着医疗水平的提高，认识水平深入，IMH诊断率逐渐提高并引起人们的重视。本文就本院收治的主动脉壁内血肿的患者作为研究对象，对其临床特点进行分析，并对其诊疗及预后情况进行探讨。具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2013年1月至2017年12月收治的78例主动脉壁内血肿的患者作为研究对象，所有患者均符合主动脉壁内血肿的临床诊断标准：经CT血管成像诊断发现患者的主动脉壁呈新月形或环形增厚，厚度大于5 mm，可伴有内膜钙化斑内移，无内膜破口或内膜裂口[4]。其中男性56例，女性22例，年龄41～82岁，平均（65.2±9.0）岁，平均住院天数（11.3±8.7）d。根据影像学资料评价结果，将其分为Stanford A型和Stanford B型，分别为7例（9.0%）和71例（91.0%）。20例（25.7%）合并穿透性主动脉粥样硬化性溃疡（penetrating atherosclerotic aoric ulcer, PAU），69例（88.5%）合并高血压，6例（7.7%）合并冠心病，3例（3.8%）合并糖尿病，1例住院期间出现消化道穿孔，1例合并消化道出血。

1.2 方法

按照患者的临床症状、病变类型、合并症发生情况，综合考虑患者及患者家属的意愿给予不同的治疗方法。治疗方案的确定要重点考虑患者的病变类型，以及是否合并穿透性溃疡、是否出现新发内膜破口等高危因素。保守治疗组：卧床休息、积极降压、控制心室率、止痛等对症处理。根据入院时血压水平使用降压药，通常发病早期予以乌拉地尔、硝普钠等药物静脉持续泵入降压、血压控制到目标水平低于120/80 mm Hg逐渐过度为口服降压药，常规予以钙离子拮抗剂、血管紧张素转移酶抑制剂、血管紧张素受体抑制剂等。在负性肌力方面如果没有禁忌，常规口服β-受体阻滞剂使心室率控制到60～70次/min。血压高同时心率快的患者，也可以选择使用地尔硫卓口服或静脉持续泵入。在院保守治疗1～2周后复查主动脉CTA，如果血肿未见明显进展，血压、心率控制稳定、无胸背痛症状持续存在或再发，可予以办理出院，院外继续治疗，定期随访。手术治疗组：选择介入治疗的患者主要为在院复查主动脉CTA后有不良进展指征的Stanford B型IMH或IMH合并PAU，PAU基底宽度≥20 mm或深度≥10 mm。常规股动脉切开置入鞘管造影明确血肿、溃疡的位置、范围、与左锁骨下动脉关系，明确腹腔脏器灌注等情况，再建立输送管道置入覆膜支架。本组病例中接受外科开胸手术的2例患者均为Stanford A型壁内血肿。采用正中开胸体外循环下行Bentall＋全主动脉弓置换＋象鼻支架置入术和升主动脉置换＋主动脉瓣置换术。

2 结果

选择保守治疗的60例患者中，在院死亡2例，均为Stanford A型主动脉壁内血肿，考虑主动脉破裂风险高建议手术治疗，但患者明确拒绝手术要求保守治疗，在保守治疗过程中突发主动脉破裂死亡。其余患者均存活出院。出院患者随访中有1例出院后自行停止服用降压药物，于出院3个月后活动时突然死亡，考虑为主动脉破裂。1例患者出院后规律服药，但2个月后再发胸痛，复查主动脉CTA提示主动脉病变进展为典型的Stanford B型夹层，再次入院行腔内隔绝术，术后随访恢复可。1例住院期间出现消化道穿孔，转消化科经保守治疗后病情稳定，1个月后随访主动脉CTA提示血肿无明显吸收且同时合并有PAU再次住院行主动脉腔内隔绝术，见图1。1例因消化道出血转科治疗,主动脉病变选择保守治疗。共有16例患者接受主动脉腔内隔绝手术，术后随访恢复良好，无支架移位、内漏及神经系统并发症等情况。本研究中有3例Stanford A型IMH患者选择保守治疗，长期存活，见图2。2例Stanford A型患者接受外科手术治疗，其中1例主动脉瓣受累及，导致主动脉瓣重度关闭不全，术中发现主动脉瓣撕裂严重，在体外循环下行“升主动脉置换＋主动脉瓣置换术”。另1例患者入院后选择保守治疗，但保守治疗5个月后治疗过程中出现胸痛症状加重，复查CTA提示主动脉病变进展为Stanford A型主动脉夹层，夹层累计主动脉全层，遂在体外循环下行“Bentall＋全主动脉弓置换＋象鼻支架置入术”，术后恢复可出院，见图3。

图1 Stanford B型IMH合并PAU的CTA图像

图2 Stanford A型IMH的CTA图像

图3 Stanford A型IMH进展为Stanford A型主动脉夹层

3 讨论

主动脉壁内血肿是一种死亡率较高的疾病，目前其发病机制和病程转归仍有争议[1，5]。多数观点认为主动脉壁内血肿的发生主要是主动脉壁内滋养血管发生自发性破裂或主动脉粥样硬化性溃疡破裂使血液进入主动脉壁中层形成血肿，是一种不典型的主动脉夹层。调查研究发现，3%～14%的患者可以随着疾病的进展发展成为主动脉夹层，并因主动脉破裂最终致死。主动脉壁内血肿患者临床表现多为突发的胸背部疼痛，往往呈撕裂样疼痛，程度剧烈。少部分患者为钝痛，极个别没有明显症状。临床上对于不同分型的主动脉壁内血肿患者有不同的治疗方案。

本组病例中Stanford B型IMH的患者按CT血管成像检查结果的不同可分为单纯型Stanford B型IMH和合并穿透性溃疡的Stanford B型IMH。本文中49例单纯型Stanford B型IMH，除1例出院后进展为主动脉夹层返院行腔内隔绝手术，1例出院后夹层破裂死亡之外，其余患者均长期存活，存活患者中有38例复查主动脉CTA血肿均有不同程度吸收。可见单纯型Stanford B型IMH一般选择保守药物治疗并行定期检查即可获得比较好的治疗效果。合并穿透性溃疡的Stanford B型IMH患者往往因溃疡位于主动脉弓降部，并可出现持续性或者再发性疼痛，加上溃疡面积较大或基底深度较深时，往往在随访时可见病变进展，可能随时间推移，溃疡加深加大，甚至进展为主动脉夹层，主动脉破裂风险较高，可积极干预选择腔内治疗。

Stanford B型IMH尽管通常保守治疗能够取得较好的效果，但仍需严密监测血压、心率变化，避免剧烈活动，定期的临床和影像学随访。对疼痛反复发作、血压难以控制、影像学检查提示病变有进展的Stanford B型IMH患者需采取积极的主动脉腔内治疗或外科手术治疗。目前研究认为Stanford B型IMH的病变特点适合腔内支架治疗，对于有并发症的Stanford B型IMH患者治疗推荐首选腔内修复[6]。在本次临床研究中，16位患者接受了主动脉腔内治疗，取得了较好的疗效。接受腔内修复治疗的患者，在随访中要结合其手术类型的不同，重点观察了解支架修复患者的支架形态、位置、溃疡封闭情况、是否有内漏发生以及血肿吸收程度、主动脉管壁重塑情况等。

对于Stanford A型IMH的患者与典型的A型夹层比较，其死亡率较接近。临床上现多主张应该早期行外科手术治疗,手术方式包括保留瓣膜的主动脉根部替换术、主动脉弓替换术，对于病变广泛的Stanford A型IMH的患者可选择全弓替换＋支架象鼻置入术。Stanford A型IMH患者特别是主动脉瓣、冠状动脉受累，出现明显心包积液、胸腔积液的患者，一旦在CT血管成像过程中检查发现有上述病变，要首选外科急诊手术治疗。本研究中2例Stanford A型IMH患者接受外科手术治疗，其中1例主动脉瓣受累，导致主动脉瓣重度关闭不全，另1例为选择保守治疗的Stanford A型IMH患者出现反复胸痛复查CTA提示主动脉病变进展为Stanford A型主动脉夹层，夹层累及主动脉全层。2例患者接受外科手术治疗，术后均存活出院，总体效果尚可。也有研究认为对于一些病情相对稳定的Stanford A型IMH患者，尤其是年龄较大、身体情况差，外科手术风险高的患者，行保守治疗可能是更为合理的选择[7-8]。本研究中有3例Stanford A型IMH患者选择保守治疗，长期存活，复查主动脉CTA血肿均有不同程度吸收。笔者认为对于Stanford A型IMH患者的治疗因根据患者的具体情况，比如年龄、症状、影像学表现等来进行综合评估，选择个体化的治疗方案，但因为例数相对较少，保守治疗的远期预后情况有待进一步随访观察。

总之，主动脉壁内血肿是一类相对危重的主动脉疾病，早期明确诊断和早期干预治疗是非常重要的。在做好临床诊断的情况下，根据患者的病变类型、合并症发生情况、临床表现、高危影响因素及患者的意愿选择个体化治疗方案，以期获得理想的治疗效果。