单纯导管溶栓与吸栓联合导管溶栓治疗急性下肢深静脉血栓形成的疗效对比

李嘉宏 曾仲衍 黄敏捷 练玉杰

福建医科大学附属泉州第一医院血管外科，福建 泉州 362000

下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis, DVT）是血管外科的常见病和多发病，如未经正规治疗约有21%～50%的患者会发展为血栓后综合征，严重影响患者生活质量。为评价导管溶栓（catheter-directed thrombolysis,CDT）与吸栓联合CDT在治疗下肢急性DVT的疗效，笔者回顾性分析了本院2015年1月至2017年9月183例下肢DVT患者的临床资料并进行对照研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2015年1月至2017年9月共183例急性DVT患者纳入本研究，其中CDT治疗为A组95例；先吸栓再CDT治疗为B组，共88例。2组一般资料比较差异无统计学意义，见表1。入组标准：⑴年龄18～70岁；⑵初次发生DVT；⑶发病时间≤7 d；排除标准：⑴抗凝、溶栓禁忌者；⑵严重肾功能障碍者，肌酐清除率＜30 ml/min；⑶晚期肿瘤患者，预计寿命＜12个月；⑷周围型深静脉血栓患者。

表1 A组和B组患者的一般资料

1.2 治疗方法

所有患者均先行下腔静脉滤器置入术。A组：经小隐静脉切开入路或经腘静脉、大隐静脉穿刺入路，深静 脉内置入5 F Unifuse溶栓导管，导管顶端于血栓近段，持续匀速泵入尿激酶（80万U/d），溶栓后隔日造影复查并调整溶栓管的位置，如髂静脉远端血栓已大部或完全溶解并造影证实存在髂静脉狭窄，程度＞50%，则行球囊扩张内置支架术，支架直径12～16 mm，长度6～12 cm。术后予低分子肝素和华法林桥接抗凝，疗程至少6个月。对于术后血栓完全溶解的患者行滤器取出术。

B组均在B超定位下穿刺腘静脉，置入8 F鞘，导管结合导丝到达髂静脉后，先用8～10 mm球囊扩张髂静脉及股静脉，再沿导丝同轴技术通过8 F指引导管和5 F单弯管到达髂静脉后，撤出单弯管及导丝，回撤指引导管的过程中将连接50 ml注射器始终保持负压，吸出部分血栓，再次通过导管导丝重复上述步骤，尽量吸出较多血栓，对于部分残留的血栓，置入5 F Unifuse溶栓导管，持续匀速泵入尿激酶（80万U/d），溶栓后隔日造影复查并调整溶栓管的位置。如造影证实存在髂静脉狭窄＞50%行球扩支架置入术，术后治疗同A组。

1.3 疗效观察

肢体消肿率＝（治疗前健患侧下肢周径差-治疗后周径差）/治疗前周径差×100%（均取髌骨上缘上15 cm处测量）；静脉通畅评分：按照Porter标准[1]（完全通畅0分，部分通畅1分，不通畅2分）；手术时间：局麻开始至溶栓管置入完成的时间。尿激酶使用时间及尿激酶用量；相关并发症：切口感染、淋巴漏及切口出血及血肿等情况；住院期间手术花费。

1.4 统计学分析

采用SPSS 13.0统计学软件进行分析，组间定性资料比较采用χ2检验，定量资料比较采用t检验。对于后遗症发生率采用Fisher精确概率法进行检验。以(P＜0.05)为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术结果

无死亡及肺动脉栓塞发生，A组患者经小隐静脉置溶栓导管42例，经腘静脉置管39例，经大隐静脉14例，共置入支架41枚。B组共置入支架34枚。2组近期疗效比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。A组与B组相比，平均手术时间短、手术费用低、尿激酶用量少，比较差异均有统计学意义（P均＜0.01）。A组相较于B组术后血红蛋白下降较少，2组比较差异有统计学意义，说明A组术中出血量少。尿激酶溶栓时间：A组为3～7 d，平均（4.1±1.1）d；B组1～3 d，平均（1.2±0.6）d。并发症：A组脑出血2例，腹膜后血肿3例，穿刺部位血肿4例，血尿3例；B组穿刺部位血肿3例，血尿1例，贫血2例。A组并发症发生率高于B组，但比较差异无统计学意义（P＞0.05）。A组共取出滤器89例，B组共取出滤器80例。B组88例患者术后监测血红蛋白较术前下降0.2～2.9 g/dL，平均（1.48±0.06）g/dL。

表2 A组和B组患者近期疗效（患者出院前评估）

2.2 随访结果

本组183例，随访133例，随访率72.7%，A组71例，B组62例。随访时间6～48个月，A组平均（16±6.7）个月，B组平均（17.8±9.5）个月。2组随访患者入组年龄、男女比例、病变类型、双下肢周径差及随访时间等比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3。复诊时采用B超或静脉造影检查。A组支架内阻塞2例，4例经腔内治疗后血流恢复通畅。B组支架阻塞3例，2例经腔内治疗后血流恢复通畅。2组在肢体肿胀程度、静脉通畅评分及PTS发生率方面无统计学差异（P＞0.05），见表4。

3 讨论

急性DVT的基础治疗是抗凝，但抗凝治疗只能防止血栓蔓延，不能消除已存在的血栓。急性DVT的治疗目标包括阻止血栓的进展、防止血栓脱落致肺栓塞的发生、减少DVT的复发、防止下肢血栓后综合征的发生。近年来导管溶栓治疗DVT取得了较好的疗效，能够清除血栓，保护静脉瓣膜功能，进而防止血栓后综合征。CaVent实验认为导管溶栓组6个月随访中64%患者髂股静脉通畅，静脉阻塞发生率20%，均优于单纯抗凝治疗[2]；Egypt实验显示经导管溶栓组6个月后72%患者髂股静脉通畅，72%静脉瓣膜功能正常均优于单纯抗凝[3]。但该技术仍有缺点，如溶栓时间长，延长了血栓与管壁间的炎症反应时间、溶栓药物用量大、有一定的出血并发症如脑出血、膀胱出血等[4-6]。

表3 A组和B组随访患者的一般资料

表4 A组和B组患者远期疗效

近年来有文献报道将机械清除血栓与导管溶栓技术结合起来治疗DVT，取得较好疗效[5，7]，其中吸栓术简单、快捷、易学，价格低廉。可以快速的减少血栓体量，减少溶栓药物用量和时间。本组结果显示B组患者溶栓时间、用量明显低于A组，差异有统计学意义，同时也减少溶栓管造影的次数和手术花费。对于血栓进展快或股青肿的患者[8]、抗凝溶栓禁忌患者吸栓术可以作为一线治疗。如今，新的血栓清除器械出现会给该疾病的治疗带来新的选择，如Angiojet、Straub等，但此类器械价格昂贵，操作过程相对复杂。简单有效的经导管吸栓法仍是处理该疾病时可以选择的方法之一，尤其在基层医院可以得到推广。在治疗过程中对B组患者采用球囊浸渍技术，即先予球囊在血栓内扩张，再抽吸血栓，可以松解血栓，使得血栓更容易被抽吸，也会增强其后的置管溶栓效果。

单纯经导管吸栓治疗急性DVT也存在不足，首先不能完全清除血栓，有肺栓塞发生的风险，在吸栓的操作过程中会造成潜在的静脉和瓣膜的损伤，本组患者中虽然没有出现血管破裂的严重并发症，但不能排除损伤瓣膜的情况，在操作过程中在保持持续负压后退指引导管，避免指引导管来回反复抽吸，减少损伤瓣膜的可能，目前对于相关的并发症缺乏前瞻性的研究。另外在吸栓的过程中会造成血液的流失，术后血红蛋白的低下，有发生贫血的可能。术中应把握好手术操作时间，不必追求图像的完美，吸栓的目的在于尽量减少血栓体量，而不是完全清除血栓。

对于是否术前常规置入滤器，尚有争议。ACCP指南中提出下腔静脉滤器可以预防和减少肺栓塞的发生，对于急性DVT拟行导管溶栓或手术取栓等血栓清除术者可以考虑置入下腔静脉滤器[9]。本研究采用了在滤器保护下行导管溶栓和吸栓术，对于滤器的选择，选用了可回收滤器，术后多数血栓清除干净的患者取出滤器，共取出滤器169枚。尽可能避免滤器长期留置体内引起的相关并发症。

综上，CDT联合吸栓治疗DVT是安全有效的治疗方法，具有手术花费少，治疗时间短，减少溶栓药物用量等优点。本研究是回顾性研究，样本量少，特别是对相关并发症的研究尚需病例资料的累积。