标准化认知行为疗法治疗非器质性失眠症对照研究

2018-10-11王东明胡明江徐清

中国医学创新 2018年23期

王东明　胡明　江徐清

【摘要】目的：評价非器质性失眠症标准化逐次访谈式认知行为疗法（CBTI）的疗效和安全性。

方法：选取2014年8月-2016年8月本院门诊及住院患者66例作为研究对象，按照随机数字表法将患者分为研究组（n=34）和对照组（n=32），研究组以实施标准化CBTI为主，对照组给予单纯药物治疗，疗程8周。于治疗前和治疗4、8周后采用匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）量表评定睡眠质量，以状态-特质焦虑问卷（STAI）评定当前失眠伴发的焦虑水平和平时的焦虑特性状况，以不良反应量表（TESS）评定不良反应。结果：治疗8周后，研究组氯硝西泮平均用量低于对照组（t=4.51，P<0.01），有效率高于对照组（字2=4.479，P=0.034）。8周后仍药物维持治疗者例数研究组少于对照组（字2=6.008，P=0.014）。治疗8周后，研究组和对照组PSQI评分均低于治疗前，且研究组PSQI评分低于对照组（t=2.31，P<0.05）。治疗4、8周后，研究组状态焦虑量表（S-AI）评分均低于治疗前（P<0.05），治疗8周后，研究组特质焦虑量表（T-AI）评分低于治疗前（t=14.301，P=0.000）；治疗8周后，对照组S-AT评分低于治疗前，而T-AI评分与治疗前比较，差异无统计学意义（t=1.531，P=0.136）。状态焦虑评分在治疗前后与不同组别间不存在交互作用（F=1.651，P=0.232），特质焦虑评分在治疗前后与不同组别间存在交互作用（F=148.813，P=0.000）。治疗4、8周后，研究组STAI状态焦虑评分均较对照组低（F=8.044，P=0.006）；治疗8周后，研究组特质焦虑评分较对照组低（F=32.854，P=0.000）。研究组不良反应发生率低于对照组（字2=7.306，P<0.01）。结论：标标准化逐次访谈式认知行为疗法治疗非器质性失眠症效果较好，安全性高，易于操作和教学。

【关键词】认知行为疗法；氯硝西泮；非器质性失眠症

A Controlled Study of Standardized Cognitive Behavior Therapy in the Treatment of Non-organic Insomnia/WANG Dongming，HU Mingjiang，XU Qing，et al.//Medical Innovation of China，2018，15（23）：-111

【Abstract】Objective：To evaluate the efficacy and safety of standardized sequential interview cognitive behavioral therapy for non-organic insomnia（CBTI）.Method：From August 2014 to August 2016，66 outpatients and inpatients in our hospital were selected as the study subjects，the patients were divided into the study group（n=34） and the control group（n=32） according to the random number table，the study group was treated with standardized CBTI，the control group was given simple drug therapy，course of treatment for 8 weeks.Before treatment and 4，8 weeks after treatment，Pittsburgh Sleep quality Index（PSQI） was used to assess sleep quality，the current anxiety level associated with insomnia and the normal anxiety characteristics were assessed by the status-trait anxiety questionnaire（STAI），adverse reactions were assessed by TESS.Result：After treatment for 8 weeks，clonazepam dosage on average in study group was lower than that of the control group（t=4.51，P<0.01），the efficiency was higher than that of the control group（字2=4.479，P=0.034）.After 8 weeks treatment，drug maintenance in study group was lower than that of the control group（字2=6.008，P=0.014）.After 8 weeks of treatment，PSQI scores in both two groups were lower than those before treatment，and the PSQI score in study group was lower than that of the control group（t=2.31，P<0.05）.After 4，8 weeks treatment，STAI state anxiety scores in study group were lower than those before treatment，after 8 weeks treatment，trait anxiety score in study group was lower than that before treatment（t=14.301，P=0.000）.After 8 weeks treatment，STAI state anxiety score in control group was lower than that before treatment，and there was no statistically significant difference before treatment in trait anxiety score（t=1.531，P=0.136）.There was no interaction between different groups in state anxiety score before and after treatment（F=1.651，P=0.232），and had interaction between different groups in trait anxiety score before and after treatment（F=148.813，P=0.000）.After 4 and 8 weeks treatment，STAI state anxiety score in study group were lower than those of control group（F=8.044，P=0.006），after 8 weeks treatment，STAI trait anxiety score in study group was lower than that of control group（F=32.854，P=0.000）.The incidence of adverse reaction in study group was lower than the control group（字2=7.306，P<0.01）.

Conclusion：The standardized successive interview cognitive behavioral therapy is effective，safe and easy to operate and teach in the treatment of non-organic insomnia.

【Key words】Cognitive behavioral therapy；Clonazepam；Non-organic insomnia

First-authors address：The Third Hospital of Longyan City，Longyan 364000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.23.028

大量的证据表明认知行为疗法（CBT）对失眠症有效[1-5]。尽管很多临床工作者曾使用CBT的某种或多种技术治疗失眠症，但系统地使用这一方法的人并不多[6-8]。另外，单一CBT技术治疗不能适用所有患者，近年来国外有人整合各种认知行为技术，提出标准化逐次访谈式认知行为疗法治疗失眠症并取得不错的效果[8]，但国内对此研究不多。本研究在药物治疗的基础上合并标准化逐次访谈式认知行为疗法，评价其疗效及安全性，现将研究结果报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取2014年8月-2016年8月福建省龙岩市第三医院门诊及住院患者作为研究对象。入组标准：符合国际疾病分类（ICD-10）非器质性失眠症诊断标准[9]；匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评分>7分[10]；入组前正在服用镇静催眠药、抗焦虑抑郁药者逐步减少使用量，并均经过1周清洗期。排除标准：精神分裂症及其他精神障碍伴随的失眠；伴发于躯体疾病的失眠，但失眠非主要的临床相；心理社会应激导致的一过性失眠，其他睡眠障碍导致的睡眠质量的下降；排除脑器质性疾病和严重躯体疾病；排除妊娠或哺乳期妇女。符合入组标准的患者共66例，年龄14~86岁，按随机表法随机分为认知行为疗法合并药物治疗组（研究组）和药物治疗组（对照组）。本研究获得福建省龙岩市第三医院医学理论委员会批准，所有受试者均签署知情同意书。

1.2研究方法

1.2.1研究组实施标准化CBTI。症状严重者在1~4周内合并氯硝西泮（生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司，批准文号：国药准字H10930004，规格：2 mg/片）0.5~2 mg，每晚一次。为避免药物依赖和耐受，4周后药物剂量每周递减20%。标准化CBTI如下。

1.2.1.1第1次晤谈（入组评估）?（1）介绍治疗方法全貌；（2）让患者熟悉睡眠日记；（3）处理阻抗；（4）制定每周日程。

1.2.1.2第2次晤谈（首次治疗）?（1）总结和图式睡眠日记；（2）确定治疗计划；（3）帮助患者回顾睡眠日记数据，确认有无总睡眠时间与在床时间存在不匹配；（4）介绍失眠的行为模式；（5）设定睡眠限制和刺激控制；（6）设定计划与策略；（7）如何在设定时间里保持清醒；（8）在入睡后觉醒时间里做些什么。

1.2.1.3第3、4次晤谈（睡眠滴定与睡眠卫生）?（1）总结和图示睡眠日記；（2）评估治疗获益和依从性；（3）睡眠计划调整，决定睡眠滴定；（4）回顾睡眠卫生。睡眠滴定具体做法是：①先做一周的睡眠日记；②根据日记计算该周每晚平均睡眠时间和睡眠效率（睡眠效率为睡着时间占全部躺床时间的百分比）；③以上周平均每晚睡眠时间作为本周每晚可躺在床上的时间，但要固定起床时间，且卧床的时间不能低于4 h；④如果本周平均每晚的睡眠效率达到90%以上，则下周可提早15~30 min上床；如果睡眠效率在80%~90%，则下周维持原来时间；如睡眠效率低于80%，则下周上床时间要推迟15~30 min；⑤根据上述原则周期性促进睡眠效率，直至达到足够的睡眠时间；⑥不管何时上床、是否困倦，每天都必须同一时间起床，白天不能打盹。

1.2.1.4第5、6次晤谈（睡眠滴定与负性自动思维）除（1）~（4）项外，加（5）项，即识别并纠正负性睡眠信念。

1.2.1.5第7次晤谈（睡眠滴定与侵入性想法）除（1）~（5）项外，加（6）项，随访并纠正负性睡眠信念，解决有关侵入性想法。

1.2.1.6第8次晤谈（睡眠滴定与终止评估）（1）总结和图示睡眠日记；（2）评估治疗获益（全部的）；（3）讨论复发预防[6]。8周为一疗程，每周1次，共8次；第1~2次90 min，第3~4次45 min，第5次

90 min，第6~8次45 min。

1.2.2对照组以药物治疗为主，选用氯硝西泮，从睡前0.5 mg开始，按病情需要，每2天增加剂量0.5 mg，直至有效治疗剂量。为避免药物依赖和耐受，4周后药物剂量每周递减20%。药物递减出现失眠症状反弹则按末次剂量维持。

1.3观察指标观察比较两组的用药情况、临床疗效、STAI评定结果、不良反应发生情况，并于治疗前和治疗4、8周后对两组进行血、尿常规和肝、肾功能及心电图检查。

1.4评价标准

1.4.1匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）美国匹兹堡大学精神科医生Buysse博士等人于1989年编制。参与计分的18个自评条目组成睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠紊乱累加问题、催眠药物、日间功能障碍等7个因子，每个因子按0~3等级计分，累积各因子得分为PSQI总分，总分范围为0~21分，得分越高，表示睡眠质量越差[10]。

1.4.2状态-特质焦虑问卷（State-trait Anxiety Inventory，STAI）由Charles等人编制，首版于1970年问世，1988年译成中文。该量表为自评量表，由40项描述题组成，分为两个分量表：（1）状态焦虑量表（简称S-AI），包括第1~20项，描述短暂性的或最近某一特定时间或情景的不愉快的紧张、恐惧、忧虑和神经质、植物神经系统功能亢进的体验和感受，每项内容1~4分，总分20~80分，总分越高，表明焦虑症状越严重。（2）特质焦虑量表（简称T-AI），包括第21~40项，描述相对稳定的、作为一种人格特质且具有个体差异的焦虑倾向，每项内容1~4分，总分20~80分，总分越高，表明焦虑症状越严重[10]。

1.4.3不良反应量表（TESS）评定不良反应，分值越高不良反应越重。由2名经过培训的医师分别在0、4、8周末各评定1次，一致性检验Kappa值为0.82[11]。

1.4.4疗效评定标准PSQI总分≤7分为痊愈；PSQI总分>7分，减分率≥50%为好转；减分率<50%为无效。有效率=（痊愈例数﹢好转例数）/总例数×100%。

1.5统计学处理所有数据输入SPSS 11.0统计软件包进行统计分析。计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验；重复测量的方差采用F检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者一般资料比较研究组34例，男18例，

女16例，年龄14~83岁，平均（44.91±13.02）岁；病程18~36個月，平均（18.65±8.32）个月；匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）平均（16.71±2.36）分。对照组32例，男17例，女15例，年龄16~86岁，平均（45.11±12.69）岁；病程17~37个月，平均（17.49±7.51）个月；匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）平均（16.31±2.12）分。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2两组用药情况比较在8周末，研究组氯硝西泮用量（1.18±0.43）mg/d，低于对照组的（2.12±0.83）mg/d，差异有统计学意义（t=4.51，P<0.01）。8周后仍药物维持治疗者研究组10例（29.4%），少于对照组的19例（59.4%），差异有统计学意义（字2=6.008，P=0.014）。

2.3两组临床疗效、PSQI评分比较研究组痊愈13例（38.2%），好转16例（47.1%），无效5例（14.7%），有效率85.3%。对照组痊愈8例（25.0%），好转12例（37.5%），无效12例（37.5%），有效率62.5%，研究组有效率高于对照组，差异有统计学意义（字2=4.479，P=0.034）。治疗前，研究组和对照组PSQI评分比较差异无统计学意义；治疗8周后，研究组和对照组PSQI评分均低于治疗前，且研究组PSQI评分低于对照组。与治疗前相比，研究组治疗8周程度因子4、因子5、因子7及总评分较对照组明显下降（t=-2.99、-3.00、-2.85、

-2.46，P=0.004、0.004、0.006、0.017）。见表1。

表1两组PSQI评分比较[分，（x±s）]

组别 PSQI评分治疗前治疗8周

研究组（n=34）因子1 2.15±0.74 0.94±0.60

因子2 2.29±0.68 0.95±0.45

因子3 2.38±0.62 0.95±0.49

因子4 2.44±0.50 0.94±0.55

因子5 2.73±0.25 1.03±0.52

因子6 2.26±0.65 1.00±0.55

因子7 2.41±0.50 0.94±0.47

总分 16.71±2.36 7.88±1.70

对照组（n=32）因子1 2.03±0.59 1.35±0.72

因子2 2.28±0.73 1.16±0.55

因子3 2.19±0.54 1.29±0.59

因子4 2.50±0.51 1.41±0.71

因子5 2.78±0.42 1.41±0.50

因子6 1.97±0.78 1.00±0.55

因子7 2.56±0.50 1.34±0.48

总分 16.31±2.12 10.06±2.18

2.4两组STAI评定结果比较治疗前，两组的STAI评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗4、8周后，研究组STAI状态焦虑评分均低于治疗前（t=41.795，P=0.000；t=31.217，P=0.000）；治疗8周后，研究组的特质焦虑评分低于治疗前（t=14.301，P=0.000）；治疗8周后，对照组STAI状态焦虑评分低于治疗前（t=27.796，P=0.000），而特质焦虑评分与治疗前比较，差异无统计学意义（t=1.531，P=0.136）。重复测量的方差分析结果显示，状态焦虑评分在治疗前后与不同组别间不存在交互作用（F=1.651，P=0.232），特质焦虑评分在治疗前后与不同组别间存在交互作用（F=148.813，P=0.000）。治疗4、8周后，研究组STAI状态焦虑评分均较对照组低（F=8.044，P=0.006）；治疗8周后，研究组特质焦虑评分较对照组低（F=32.854，P=0.000）。见表2。

表2两组STAI评分比较[分，（x±s）]

组别时间状态焦虑特质焦虑

研究组（n=34）治疗前 61.24±2.76 61.26±2.31

治疗4周 53.06±2.50* 60.88±2.45

治疗8周 41.76±2.47* 53.15±3.94*

对照组（n=32）治疗前 62.13±3.51 61.72±1.75

治疗4周 55.16±3.17 61.41±1.78

治疗8周 43.75±3.09* 61.34±1.82

*与本组治疗前比较，P<0.01。

2.5两组不良反应发生情况比较研究组主要不良反应有：嗜睡3例，头晕3例，疲乏2例，肌无力2例，遗忘1例。对照组研究组主要不良反应有：嗜睡7例，肌无力4例，头晕3例，遗忘3例，疲乏3例，共济失调1例。研究组不良反应发生率为32.4%（11/34），低于对照组的65.6%（21/32），差异有统计学意义（字2=7.306，P<0.01）。两组不良反应均较轻，对日常生活无明显影响，未做特殊处理。治疗结束两组血、尿常规和肝、肾功能及心电图检查均未出现明显异常。

3讨论

在非器质性失眠症的治疗中，仅靠药物疗法，长期疗效不理想，患者可接受性差。非药物疗法或是低剂量药物配合非药物疗法往往是患者较能接受的方法。认知因素作为主要的心理因素，与非适应性应付行为的维持因素，使非器质性失眠症成为临床一个比较棘手的问题，并在非器质性失眠症发生中有着重要的意义。在诸多非药物疗法中，认知行为治疗是最有循证学依据的。但在国内实际临床工作中，对失眠症主要采用CBT的比例并不高[8]。近年来多数研究是CBT单用或联合药物治疗[1-7]，还有人运用多媒体自助式的认知行为疗法、团体认知行为疗法治疗失眠症，取得一定疗效[12-14]。中医药结合CBT治疗失眠症，也取得一定疗效[15-17]。但不同研究课题采取的CBT方法不尽相同。CBT作为高度结构化心理疗法，并没有得到很好体现。既然CBT是最有循证学依据的非药物疗法，则制定可操作性治疗规范，对推广标准化治疗，以及CBT的理论与教学，均具有现实意义。本研究采用基于修正患者对睡眠的错误认知及纠正非适应性应付行为为核心而制定操作规范，旨在为CBTI临床与教学工作拓展一些思路。

本研究发现，治療8周后，两组PSQI评分均低于治疗前，差异均有统计学意义（P<0.05），显示标准化CBT合并药物和单用药物治疗非器质性失眠症均有效。非器质性失眠症患者不但有严重的焦虑紧张，而且有一种长期的习惯性焦虑特质[10]。研究组治疗4、8周STAI状态焦虑、特质焦虑评分均低于治疗前（P<0.05）；对照组治疗8周STAI状态焦虑评分均低于治疗前（P<0.05），而特质焦虑评分与治疗前比较差异无统计学意义（P>0.05），表明标准化CBT不仅能有效改善非器质性失眠症患者伴随的状态焦虑，而且对其特质性焦虑亦有改善作用。研究组治疗4、8周STAI状态焦虑评分均较对照组低（P<0.05）。说明合并标准化CBT能较好、较快改善非器质性失眠症伴随的焦虑症状。研究组中助眠药物的平均用量小于对照组，不良反应发生率也低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），也提示标准化CBT合并药物治疗可以适当减少助眠药物的用量，减少药物不良反应，且不影响抗焦虑的作用。

PSQI各因子评分中，研究组因子4（睡眠效率）、因子5（睡眠紊乱累加问题）、因子7（日间功能障碍）评分均较对照组明显下降（P<0.05）。失眠症患者半数以上曾遭遇不同应激性生活事件[18]。对因子5“睡眠紊乱累加问题”分析也表明，不良睡眠习惯者处于生活应激时，习惯在床上想个人问题、健康状况，甚至死亡问题。在应激消除之前，又日益担心失眠及其不良后果，出现不能入睡的先占观念，造成“怕失眠而失眠”的恶性循环。针对认知因素在失眠的慢性化过程中扮演重要角色，有学者提出积极的认知情绪调整策略（积极重新评价）对制定防治失眠症措施的重要意义[18]。安定类药物对白天功能有显著影响[19]，对因子7“日间功能障碍”分析也提示，日间功能障碍除了与患者本身的睡眠习惯有关，还与安定类药物剂量有关。安定类药物导致的日间功能障碍使患者更习惯于在床上进行与睡眠无关的活动（如学习、试图解决问题），这些行为使之将上床与不眠、担忧和觉醒联系起来，使问题持久化，造成慢性失眠。从因子4“睡眠效率”分析表明，慢性失眠者最终会花更多的时间在床上，而实际睡着的时间却越来越少，这种睡眠趋于分布在整个卧床时间中，因而变得断断续续。上述情况使患者焦虑不安。而焦虑又是恶化睡眠最常见的原因之一[18，20]。减少安定类剂量，采用非药物的行为疗法，本研究从非器质性失眠症的以上三个核心问题出发，采用包含睡眠卫生教育在内的认知教育、刺激控制、睡眠限制等标准化CBT策略，改变患者的负性想法和信念、纠正非适应性应付行为，不仅能够整体上改善状态焦虑，且能使患者更有效地应对所遇到的问题，进一步又改善其特质焦虑。治疗后因子5（睡眠紊乱累加问题）评分明显下降也充分说明标准化CBT对失眠症患者特质焦虑的改善作用。标准化CBT中行为策略可操作性强，这种“授之以渔”的治疗对非器质性失眠症患者有益，它缓解了患者对失眠的失控感，降低了新应激引发的焦虑水平，阻断了“怕失眠而失眠”的恶性循环，对形成新的睡眠-觉醒节律很有帮助，值得临床应用。

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