直面老龄化趋势 重视老年肺结核

陆伟

据世界卫生组织(World Health Organization，WHO)[1]报告显示，结核病给全球带来的负担仍然很重，2016年全球范围内约有1040万例结核病新发患者，约有170万例患者死于结核病。在WHO公布的全球30个结核病高负担国家中，中国新发患者每年约89.5万例，仅次于印度和印度尼西亚，排名第3位。结核病防控形势相当严峻。

WHO[2]在2015年制定的《终止结核病策略》中提出，到2035年结束全球结核病的流行。具体目标是，与2015年相比，2035年全球结核病死亡率下降95%，发病率下降90%(低于10/10万)。老年人群是肺结核的高发人群，而且老年肺结核治疗难度大、传染危险性高，已成为当前一个公共卫生难题。随着我国步入老龄化社会，老年肺结核日趋成为社会和家庭的重要疾病负担之一，老年肺结核控制的好坏直接影响到我国结核病控制的总体进程。因此，加强对老年肺结核的研究和干预具有重要意义。

一、我国的老龄化现状及趋势

WHO提出的老龄化标准有2个:(1)60岁及60岁以上的人口超过10%；(2)65岁及65岁以上人口超过7%。联合国目前使用的标准是前者，而且已经成为普遍的国际共识[3]。按照联合国提出的标准计算，2000年中国60岁及60岁以上老年人口为1.30亿人，占总人口的10.5%；65岁及65岁以上的老年人口为8800万人，占总人口的7.0%[4]。因此，在跨越21世纪的同时，我国也迈进了老年型国家的门槛。

2017年，经过17年的连续增长，根据中华人民共和国国家统计局最新发布的数据，中国60岁及60岁以上的老年人口已达2.41亿，占总人口的17.3%，65岁及65岁以上的老年人达1.58亿，占总人口的11.4%[5]。

WHO[6]的《中国老龄化与健康国家评估报告》指出，中国人口老龄化进程正在加速发展。造成中国人口年龄结构变化的原因是计划生育等原因导致生育率的下降，以及卫生条件改善导致的期望寿命提高等。从1950—2015年，中国妇女的总体生育率从6.11%下降到1.66%。同期，总死亡率也在持续下降，从每万人死亡22.2人下降到7.2人，这使人均期望寿命稳步提高。在中国，当前出生时平均期望寿命已经从1950年的44.6岁上升到2015年的75.3岁，预计2050年有望达到约80岁[6]。因此，我国老龄化发展速度非常迅速，预计到2025年，60岁及60岁以上人口将达到3亿，成为超老年型国家。到2050年，中国老年人口将达到4.8亿，约占届时亚洲老年人口的2/5、全球老年人口的1/4，比现在美、英、德3个国家人口总和还要多[7]。老龄化问题将为中国社会经济发展和转型带来新挑战，也为我国的疾病负担带来前所未有的挑战。

二、我国老年肺结核的疾病负担

目前，我国的老年肺结核已到了相当严重的程度。全国1979年第一次结核病流行病学调查结果显示，肺结核患病率和涂阳患病率随年龄增长逐步升高，65岁达到最高峰；而以后的4次调查情况也基本如此，60岁及60岁以上老年结核病患病率是60岁以下人群的2.2～4.2倍。60岁及60岁以上老年结核病患者占全部结核病患者的比率从1979年的26.58%上升到2010年的48.81%(表1)，表明老年肺结核越来越成为我国结核病的主要负担[8-12]。

此外，从我国每年的监测数据来看，65岁及65岁以上老年结核病的发病率也高居各年龄组首位，2016年全国登记新发结核病患者78.4万例，其中65岁以上老年结核病的发病患者达17.3万例，占所有新发结核病患者的22.1%[1]。详见图1。

表1 我国5次全国结核病流行病学抽样调查中老年结核病患病率等情况[8-12]

注比率=60岁及60岁以上活动性结核病例数/调查总体活动性结核病例数×100%

图1 2016年我国新登记结核病患者年龄和性别分布情况[1]

因此，无论是从流行病学调查的患病情况来看，还是从监测系统报告的新发情况来看，老年肺结核均呈逐渐增长的趋势，越来越成为我国结核病的主要负担，重视老年结核病的预防控制刻不容缓。

三、老年肺结核的特点及控制难点

从现有的调查和研究结果看，老年结核病具有与其他人群结核病不同的特点。

1.临床表现不典型：老年肺结核往往缺乏典型的临床表现，国内有调查显示，老年肺结核无症状者可占26%，而青壮年患者仅有12%无症状[13]；国外调查也发现老年肺结核无症状者可占26%，而青壮年患者仅为10%[13]。老年肺结核患者即使有症状，往往也不典型，以咳嗽、咯血、发热、食欲减退和呼吸困难为首发症状(占82%)，而中青年组仅为60%[14]。老年肺结核患者中，全身软弱、精神差、低热、上腹不适、便秘等不典型症状较多见[14]。

2.影像学表现不典型：肺结核的影像学表现和病理改变的严重程度、病程与基础疾病密切相关。有研究发现，中青年肺结核患者以初治患者、渗出性病灶为主，而老年患者多为复发、复治患者，病变更为复杂，除影响肺实质外，也易累及肺间质、肺血管。其肺部病灶具有多发性、多形性、不典型性等表现[15]。

3.就诊和诊断延误比较普遍：一般而言，老年人身体不适后，就医的意愿低于年轻人，就医的时间也往往比年轻人迟，老年肺结核患者也是如此。据香港的一份调查显示，在5092例老年结核病患者中，有1061例(20.9%)因延误诊断在2年内死亡，有33.7%的死亡者是在死后才得出诊断的[16]。老年肺结核就诊延误的原因包括经济原因、就医方便程度、心理原因、对疾病的认识不到位、身体行动不便、没有人照顾等。

4.并发症多：老年肺结核并发矽肺、糖尿病、肺部炎症、慢性阻塞性肺疾病、癌症等疾病的比例远高于年轻肺结核患者。此外，老年肺结核患者也更容易并发肺外结核，更容易转化为涂阳肺结核[13,17-18]。

5.易感因素多：老年人由于胸腺萎缩、骨髓造血干细胞减少、外周血免疫细胞数量减少、免疫细胞分化增殖及发挥免疫反应的能力降低，使免疫细胞间相互调节失去平衡，导致整个免疫功能紊乱与衰退，结核分枝杆菌乘虚而入，通过内源性复燃或外源性再感染而易发生结核病。有研究表明，老年结核病患者结核菌素皮肤试验阳性率为67.6%，明显低于一般成年人患者的86.2%[19]。此外，老年人中发生慢性酒精中毒、营养不良、更年期全身生理性改变等情况的比例更高，也容易存在较严重的基础疾病，如矽肺、糖尿病、癌症、精神病等，在上述易患因素中以糖尿病、矽肺和免疫功能低下最为突出[14,17-19]。

6.治疗困难：老年人不但易患肺结核，而且治疗相对困难[17-19]。同济大学附属上海市肺科医院住院老年肺结核患者的耐药率高达93.8%，难以按照国际或国家制订的标准化疗方案接受治疗[19]；上海市疾病预防控制中心2000年的统计资料显示，即便是新发老年肺结核患者，其治愈率也只有78.1%，远低于全人口95%的平均水平[19]。Rajagopalan[17]的研究也发现，老年肺结核患者的治愈率仅为67%，远低于全人群的83%，而且老年肺结核的治疗失败率高达18%。另外，老年肺结核患者行抗结核药物治疗时出现不良反应的比率也明显高于其他人群。

7.发现率低：老年肺结核的患病率和发病率高、治疗困难，而发现率却相对很低。我国的几次流行病学调查结果均提示，在成年以后的各个年龄段中，老年人肺结核的发现率是非常低的，只有30%左右；即便是老年涂阳肺结核，也不超过40%[8-12]。这就意味着我国尚有许多患有肺结核的老年人没有被发现，他们流散在社区，成为结核病的重要传染源。

由于老年肺结核存在以上特点，导致老年肺结核的控制愈加困难，必须采取针对性的特殊措施，才能有效遏制。

四、对下一步我国老年肺结核控制的措施和建议

2016年初，习近平对加强老龄工作作出重要指示：“有效应对我国人口老龄化，事关国家发展全局，事关亿万百姓福祉。要立足当前、着眼长远，加强顶层设计，完善生育、就业、养老等重大政策和制度，做到及时应对、科学应对、综合应对[7]。”

对于老年肺结核的控制，我们也必须立足当前，着眼长远，加强顶层设计，着重做好以下几方面工作。

1.必须加大老年肺结核的发现力度：要通过多种途径加大老年结核病的发现力度，各级各类医疗卫生机构应当在诊疗工作中，加强对有咳嗽、咳痰2周以上或痰中带血等肺结核可疑症状的老年患者的排查，及时发现和报告肺结核疑似患者；要特别重视65岁及65岁以上老年人的结核病主动筛查工作，与基本公共卫生服务的老年人体检项目相结合，每1～2年对65岁及65岁以上老年人提供一次胸部X线摄影检查，以便早期发现老年结核病疑似患者，及时进行诊断和彻底治疗。

2.提高老年肺结核的诊断水平：一是要认真研究老年肺结核患者的影像学特征，并科学利用多层螺旋CT(MSCT)和高分辨率CT(HRCT)，更为清晰地呈现老年肺部结核病灶的多发性、多形性、不典型性的特点，这对于老年肺结核的早发现、早诊断、早治疗具有重要意义。二是要利用分子诊断等新技术，广泛开展老年肺结核的病原学检测。三是科学利用PPD试验和γ-干扰素释放试验等辅助检查手段，以及诊断性抗炎和抗结核药物手段，并充分利用专家组或多学科讨论等形式，提高病原学阴性老年肺结核的诊断正确率。

3.提高老年肺结核患者的治疗依从性：由于老年人年老体衰、耐受性差，对抗结核药物治疗所致的不良反应耐受性差，在选择治疗方案时，药物的搭配及其剂量要尽可能恰到好处；同时注意患者全身情况的改善和积极处理并发症，注意根据患者既往用药史和药物敏感性试验结果选用敏感药物组合成有效的化疗方案，要避免使用不良反应大而效果较差的抗结核药物，提高老年患者的治疗依从性。各级结核病防治机构的工作人员要加强对老年结核病患者的人文关怀，以及人性化、个性化服务，也是提高老年结核病患者治疗依从性不可忽略的重要方面。

4.加强老年患者的管理力度：老年人因记忆力减退等因素，易导致忘记服药或多服、误服，从而引起不良后果。因此，有条件的地区应充分利用基本公共卫生项目，采取直接面视下的督导治疗(DOT)。对于确实执行DOT有难度的老年患者，应当利用电子药盒等新的管理方式，辅以加大医务人员上门督导频率，加大老年患者管理力度，提高老年患者的治疗依从性，及时发现和处置不良反应，提高治愈率。

5.重视老年肺结核患者对抗结核药物耐药的相关检测：我国老年肺结核不但患病率和发病率高，而且排菌和耐药情况十分严重，应及时采取相应对策，重视老年肺结核患者对抗结核药物耐药的相关检测力度；要充分利用分子耐药检测等技术，加大对老年肺结核患者耐药检测的覆盖面，缩短药物敏感性试验的检测时间，及时发现对抗结核药物耐药的老年肺结核患者，并且采取正确的治疗方案，提高治愈水平，控制耐药结核病的传播。

6.提高对老年肺结核患者的保障水平：经济因素是影响很多老年肺结核患者及时就医和完成疗程的主要因素。要充分发挥基本医疗保险(简称“医保”)对老年肺结核患者的保障作用，逐步将肺结核(包括耐多药肺结核)纳入医保门诊特殊病种，提高肺结核患者的保障水平。积极发挥财政兜底作用，注意对贫困患者开展医疗救助，将贫困老年肺结核患者纳入重点救助对象。有条件的地区可以对老年肺结核患者发放交通和营养补助等，切实降低老年肺结核患者就医负担和生活负担。

7.加大对老年肺结核临床和预防控制的相关研究力度：老年肺结核存在很多不同于其他年龄组的特点及控制难点，因此加大对老年肺结核的临床和预防控制方面的研究非常紧迫，包括更加适用于老年肺结核尤其是高龄老年肺结核患者的治疗药物和化疗方案等。老年人的肺结核发病率和患病率均远高于年轻人，如何开展老年人肺结核的主动监测和筛查，也是值得研究的领域。此外，老年人的结核分枝杆菌潜伏感染率也比年轻人高出很多，对于这些人群是否应该干预及如何干预等，也应该及时开展研究。

老年肺结核已成为我国结核病负担中最重要的部分，如不及时采取相应对策，随着我国老龄化的加剧，老年肺结核的疾病负担会日益凸显，最终将直接影响到我国终止结核病目标的实现。因此，重视老年肺结核的防治对我国结核病的总体控制具有极其深远的意义，我们必须立足当前、着眼长远，立即着手从各个方面认真地做好老年结核病的防治工作。