主动螺旋电极行临时起搏植入术临床可行性分析

应婕 王云乡 赖长春 朱振忠 胡巧英

严重心动过缓或心脏停搏的患者，常须经静脉临时起搏术治疗。合并心动过缓及长RR间期的外科待手术患者，也常需外科手术中临时起搏保护。目前经静脉临时起搏技术已非常成熟，但常规经静脉临时起搏存在起搏系统庞大，起搏及感知功能不稳定，手术并发症发生率较高等缺点[1]。针对上述不足，Maciag[2]应用主动螺旋电极进行临时起搏，证明是安全有效的方法。国内此技术的报道较少，本研究探讨应用主动螺旋电极接永久起搏器行临时起搏术的方法和可行性，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 浙江省永康市第一人民医院2015年1月至2015年12月应用主动螺旋电极行临时起搏的患者 32例，男 18例，女 14例，年龄 44～85（65±10）岁。房室传导阻滞患者11例，病态窦房结综合征患者14例，心房颤动伴长RR间期患者7例。32例患者中有9例为外科术前须肠道准备的患者。纳入标准：（1）年龄≥14周岁。（2）二度Ⅱ型及以上房室传导阻滞、三分支传导阻滞或有症状的窦性心动过缓、窦性停搏。（3）保护性起搏，潜在性窦性心动过缓或房室传导阻滞需做外科手术、心导管手术、电转复等手术及操作者。（4）反复发作的阿-斯综合征在植入永久性起搏器之前以及起搏器依赖患者更换起搏器前行过渡性治疗。（5）心动过缓或药物诱发的尖端扭转型室性心动过速。排除标准：癌症或原发病无法去除的各种疾病导致的全身衰竭患者。医院伦理委员会批准，患者知情同意。

1.2 操作方法 选取左侧锁骨下静脉为穿刺点，患者取仰卧位，常规消毒铺巾，2%利多卡因针局部麻醉，穿刺左锁骨下静脉成功后，置入6F可撕开鞘。将主动起搏电极的指引钢丝塑形成U型，远端再作一与U型平面成90°的鹅颈弯，引导美敦力5076-58主动螺旋电极至右室间隔，左前斜45°投照下电极头端指向脊柱方向，右前斜30°投照下可观察电极位于间隔的高低位置。电极到位右室间隔后，接上尾线至心电图机V1测试损伤电流，满意后在X线透视下旋转电极18圈旋出螺旋，可见电极头端标志分离。透视下拔出指引钢丝，交换成直指引钢丝，应用美敦力5318临时起搏器进行起搏阈值、感知、阻抗参数测试，在0.42ms的脉冲宽度时，起搏阈值≤1V，R波感知≥5mV为参数满意。撕去可撕开鞘，辙出直指引钢丝，将主动起搏电极于体表进行缝线固定。永久起搏器（Medtronic SensiaTMSESR01）参数为起搏脉宽0.4ms，输出3.5V，感知2.0mV，基础频率60次/min，永久起搏器接上主动螺旋电极，应用胶带将永久起搏器固定于胸前体表，术后不制动。起搏结束拆除临时起搏系统时，于床边应用起搏器程控仪将起搏频率渐降，观察患者自主心律出现，拆下永久起搏器，回旋主动螺旋电极18圈，轻轻拉出起搏电极，以纱布加压包扎穿刺点。永久起搏器应用医用酒精擦拭后备用。

1.3 统计学处理 采用SPSS20.0统计软件，计数资料采用百分率表示,计量资料以表示。

2 结果

32例患者的临床特征见表1。

表1 患者的临床特征

由表1可见，32例均全部成功起搏，其中2例因穿刺左锁骨下静脉困难，改为经右锁骨下静脉行主动螺旋电极临时起搏术成功。全部患者均无起搏电极脱位，气胸、栓塞、严重心律失常、局部血肿、心脏穿孔、感染等并发症发生。

3 讨论

本研究的32例患者，以主动螺旋电极外接永久起搏器，安全有效地实现了右心室间隔临时起搏。永久起搏器外置于体表，不接触穿刺口，无须灭菌，不会增加感染机会，且永久起搏器易于获取，可选择能正常工作的旧永久起搏器，重复利用性好。

研究表明常规临时起搏电极行临时起搏术并发症发病率很高，Murphy[3]分析了132例经静脉常规临时起搏的患者，发现电极脱位率高达39%。而我们应用主动螺旋电极行临时起搏32例中无一例出现脱位情况，表明此技术电极脱位率很低。

常规临时起搏要求卧床及制动，长程心电监护，增加了静脉血栓形成的风险，患者不适感增加且常不能坚持，依从性差。Kawata等[4]的研究表明，如果需要长期的临时起搏治疗，最好使用主动螺旋电极，而不是常规临时起搏电极。本研究中所有应用主动螺旋电极行临时起术的患者术后均不制动，起搏阈值及感知功能并未受到影响，患者舒适度好。一些外科术前接受常规临时起搏术，卧床及制动使得术前肠道准备极不方便。本研究中有9例外科术前须肠道准备的患者，应用主动螺旋电极行临时起搏术，术后即可自由活动，术前肠道准备进行顺利。静脉内留置的主动起搏电极体积较常规起搏电极体积小，术后无须制动，即可显著降低静脉内血栓形成的风险。本研究所有的患者未发现深静脉血栓形成。因为主动螺旋电极行临时起搏稳定，患者耐受性好，可以较长时间留置，本研究中1例二度Ⅱ型房室传导阻滞患者，因合并营养不良性肝硬化、重度贫血，低蛋白血症，肺部感染，全身状况差，临时起搏26d，基础状况好转后成功接受永久起搏器植入术。

常规临时起搏电极较硬，操控性好，便于快速完成心室起搏，但发生心脏穿孔的风险增加，而应用主动螺旋电极行临时起搏，电极锚定于较厚的室间隔处，发生心脏穿孔的风险下降，本研究的患者均未出现心脏穿孔的事作。

主动螺旋电极比常规临时起搏电极成本高，但是，它避免了长程的监护及护理，避免了电极脱位后的重复调整，避免了感染和栓塞等并发症，减少了上述方面的支出。Lepillier等[5]认为主动螺旋电极行临时起搏更安全经济。Chihrin等[6]的成本效益分析认为，临时起搏超过18h，主动螺旋电极临时起搏术更为经济。

综上所述，应用主动螺旋电极行临时起搏术，安全可靠，患者不须制动，提升了舒适度，减少了并发症的发生，基层医院也能应用，值得推广及普及。