银杏提取物对急性冠脉综合征介入治疗后患者血小板活化因子的影响

赵嫣 郑建雷 周颖 林敬阳 屈百鸣 王利宏

冠状动脉内不稳定粥样斑块的破裂导致冠状动 脉内血栓形成，是急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）的主要发生机制。经皮冠状动脉介入手术（percutaneous coronary intervention，PCI）是当前治疗ACS的重要手段。但PCI术后发生急性、亚急性、慢性血栓形成病情凶险，致死率高， 病死率波动于11%～42%[1-2]。研究显示，持续的血小板活化状态以及炎症因子的激活与PCI术后血栓形成相关[3]。前期研究发现，ACS患者PCI术后血小板活化因子（platelet activating factor，PAF）的表达明显升高[4]；PAF是目前发现的最强的血小板聚集诱导剂，而银杏内酯作为公认的PAF受体拮抗剂，其拮抗PAF的药理作用已得到充分证实，但银杏叶提取物是否能降低ACS患者PCI术后PAF及炎症因子的表达，继而减少心血管事件的发生目前国内则鲜有文献报道。本研究探讨银杏叶提取物对ACS患者PCI治疗后PAF等指标的表达及主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE）的影响，现将研究结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2015年6月至2016年8月我院就诊的ACS患者40例，均为错过急诊介入时机而行择期介入治疗的急性心肌梗死患者，其中ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者12例，非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者28例。按照随机数字表法将40例患者分为观察组和对照组，每组20例。两组均于发病后1周行择期冠状动脉造影+介入治疗。纳入标准：STEMI诊断符合2015年中华医学会心血管病分会颁布的STEMI的诊断和治疗指南的诊断标准[5]；NSTEMI诊断符合2016年中华医学会心血管病分会颁布的NSTEMI诊断和治疗指南的诊断标准[6]。排除标准：肿瘤、心力衰竭，慢性阻塞性肺疾病，严重心脏瓣膜病，严重肝、肾功能不全，甲状腺疾病，严重血液系统疾病等。本研究经浙江省人民医院医学伦理委员会审核通过，研究对象均知情同意并签署知情同意书。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（均P＞0.05），见表 1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 研究方法 （1）对照组在PCI术后常规肝素抗凝，双联抗血小板聚集以及他汀调脂等常规治疗：观察组在常规治疗基础上，在PCI术后24h加用天保宁（银杏叶提取物，19.2mg/片，36片/盒）1片/次，3次/d口服。（2）PCI术前，术后24h及2周常规复查血常规+超敏C反应蛋白（hs-CRP），生化，血小板聚集率以及PAF等指标：将两组患者按方案收集的血清储存于-80℃冰箱，集中进行PAF检测，采用美国Bioteck酶标仪行夹心酶联免疫吸附法测定PAF水平。PAF检测试剂盒由武汉Elabscience公司提供，操作步骤按照试剂盒的说明进行。采用日本Sysmex公司XE-2100血细胞分析仪及配套试剂测量血常规。采用上海奥普OTTOMAN-1000特定蛋白分析仪测量hs-CRP。采用美国Beckman-Coultor 5800全自动生化分析仪及配套试剂测量生化。采用美国Helena公司AggRam型血小板聚集率分析仪使用比浊法（诱导剂ADP浓度5μmol/L）测量血小板聚集率。（3）PCI治疗及冠状动脉病变Syntax评分：PCI由有资质且经验丰富的心血管介入医生按照诊疗规范操作，Syntax评分由有经验的心血管介入医生通过观察冠状动脉造影的影像得出。将直径≥1.5mm的冠状动脉，直径狭窄程度≥50%的病变均计入分数，并最终通过Syntax评分计算器（http://syntaxscore.com/）算出总分。（4）观察左心功能、MACE发生率：采用美国飞利浦公司EPIQ 7C型彩色多普勒超声诊断仪以校正立方法（Teichholz法）测左心室射血分数（LVEF）；MACE包括再发心绞痛、心肌梗死，室性心动过速，心室颤动，心力衰竭、心脏性猝死等临床事件。（5）计算支架植入个数：两组患者均植入药物支架，计算每例患者植入支架个数，从而得出本组支架植入总数。

1.3 统计学处理 采用SPSS19.0统计软件。符合正态分布的计量资料以表示，两组比较采用t检验，多组比较采用方差分析。计数资料以百分率表示，比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者入院即刻血常规、血生化等相关指标的比较 见表2。

表2 两组患者入院即刻血常规、血生化等相关指标的比较

由表2可见，两组患者入院时白细胞、中性粒细胞百分比、随机血糖水平、LDL-C水平比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。两组患者STEMI例数，总植入支架数及冠状动脉病变Syntax评分比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.2 两组患者PCI术前术后及PCI术后2周PAF、hs-CRP及血小板聚集率等指标的比较 见表3。

表3 两组患者PCI术前术后及PCI术后2周PAF、hs-CRP及血小板聚集率等指标的比较

由表3可见，观察组PCI术后 2周PAF、hs-CRP水平均低于对照组，差异有统计学意义（t=2.22、2.60，均P＜0.05）。观察组 PCI术后 2周PAF、hs-CRP水平及血小板聚集率低于 PCI术后24h，差异亦有统计学意义（t=2.58、3.28、2.70，P＜0.05）。 两 组 PCI 术 后 24h PAF、hs-CRP、血小板聚集率均高于PCI术前，差异均有 统 计 学 意 义（t=2.34、2.50、2.44，2.40、2.22、2.30，均P＜0.05）。观察组PCI术后2周血小板聚集率与对照组比较差异无统计学意义（t=1.2，P＞0.05）。

2.3 两组患者PCI术前、术后LVEF以及MACE比较 见表4。

由表4可见，观察组PCI术后2周LVEF值高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者术后2周LVEF值均较PCI术前亦有改善，其中观察组与PCI术前比较，差异有统计学意义（t=3.67，P＜0.05）。两组MACE发生情况比较，再发心绞痛差异有统计学意义（P＜0.05），余项目比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

表4 两组患者PCI术前、术后LVEF以及MACE比较

3 讨论

ACS患者本身处于促炎症状态，虽然随着第二代药物支架的广泛应用，抗血小板药物的发展，支架内血栓形成发生率有明显下降，但研究表明，随访6个月，支架内血栓发生率为1.6%，而随访1年，药物支架内血栓的发生率为0.6%～3.4%，发生率因为冠状动脉病变的性质不同而有变化[1-2]。支架内血栓一旦发生，病情凶险，病死率高，波动于11%～42%[1-2]。因此，早期识别并干预血栓形成高危患者，预防血栓形成有重要意义。支架内血栓根据支架植入后血栓发生时间不同分为急性血栓（24h之内），亚急性血栓（24h～30d），晚期血栓（30d～1年）以及超晚期血栓（1年以上）[1-2]。Jeong等[7]发现在猪的冠状动脉里进行球囊扩张，不管是否植入支架，损伤部位形成血栓的主要成分为富含血小板的，而在损伤部位植入支架进一步增加了血小板的聚集。因此抗血小板聚集在预防支架内血栓形成中起着重要作用。但是虽然规范化拜阿司匹林+氯吡格雷（或者替格瑞洛），甚至围手术期静脉使用替罗非班等抗血小板方案的应用，仍有部分患者支架内血栓形成。

研究显示持续的血小板活化状态与PCI术后血栓形成相关[3]，PAF是迄今发现的最强的血小板聚集诱导剂，参与血小板的活化、介导炎症反应及自由基生成并可损伤血管内皮细胞，具有促炎及促栓双重性，在启动和促进血栓形成中具有关键作用[8]。PAF在大鼠骨骼肌缺血再灌注损伤导致的血管痉挛中亦起着重要作用[9]。而银杏内酯作为公认的PAF受体拮抗剂，其拮抗PAF的药理作用已得到充分证实。

本研究入选的均为错过最佳手术时机而在发病后1周行介入治疗的急性心肌梗死患者，所有患者均植入支架，观察组和对照组Syntax评分差异无统计学意义；PCI术后24h PAF，hs-CRP及血小板聚集率等指标均较术前升高，表明PCI本身可激活血小板活化因子及炎症因子的表达。本研究还发现，在常规治疗相同的基础上，观察组采用银杏提取物干预治疗2周，与对照组比较，观察组PAF水平，hs-CRP均下降，差异有统计学意义，同时，与干预前比较，差异亦有统计学意义。由此说明银杏提取物能减少PAF及hs-CRP的表达；也证明银杏内酯是PAF拮抗剂；而血小板聚集率PCI术后2周与治疗前亦降低，差异有统计学意义；但与对照组比较差异无统计学意义。血小板聚集目前公认的有花生四烯酸AA、ADP、PAF等多种途径，我院采用的亦是目前通用的常规检测血小板聚集率的方法是以ADP为诱导剂，研究发现银杏内酯对ADP诱导的家兔血小板聚集也有一定的抑制作用，但其抑制作用低于银杏内酯对PAF所诱导的血小板聚集的抑制作用。另外，其对AA诱导的血小板聚集没有抑制作用[10]，因此，虽然银杏内酯干预阻断了PAF途径激活的血小板聚集，但其对ADP诱导的血小板聚集率的影响相对较小，血小板聚集率在两组差异无统计学意义；在临床实践中，目前对ACS患者，公认的抗血小板聚集的药物主要为拜阿司匹林，ADP受体拮抗剂等，但是常规抗血小板聚集治疗并不能完全阻断血小板聚集及血栓形成，因此阻断PAF途径的药物可以作为另一种方法加强阻断血小板聚集。

观察组PCI术后2周超声心动图LVEF值术前比较有显著改善，心绞痛事件发生减少差异亦有统计学意义，这在国内文献鲜有报道。在动物实验水平，研究发现银杏内酯能改善缺血再灌注损伤大鼠的心脏功能，减少冠状动脉流出液乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）含量，增强超氧化物歧化酶（Superoxide Dismutase，SOD）的活性，并能降低心肌梗死面积，其对缺血/再灌注心脏的这种保护作用也可能是通过拮抗PAF而实现的[11]；同时，在细胞水平，研究发现银杏内酯预处理能够降低缺血后心肌细胞的凋亡，其保护机制可能是与银杏内酯上调Bcl-2的表达和降低Bax与Bcl-2的比值有关[12]。

在ACS众多的炎症介质中，C反应蛋白是研究较多的，也是公认的能够预测ACS患者发生血栓事件的重要炎症因子。外周血白细胞计数因为采血方便，检测简单，也被认为是ACS的重要预测因子[13]。我们的研究发现，ACS患者在PCI术后应用银杏提取物干预，其hs-CRP水平也是降低的，表明银杏提取物亦能减少PCI术后炎症因子的表达。这与Thanoon等[14]的研究结果相符，他们发现用银杏提取物干预急性脑卒中患者30d，观察组hs-CRP水平与对照组比较是显著降低的。

银杏是地球上最古老的植物之一，银杏叶具有很高的药用价值，在我国已有600多年的药用历史，银杏叶提取物的主要有效成分为银杏萜内酯（ginkgolides，GK），其为二萜类酯化合物，包括银杏内酯 A、B、C、J 和 M（GKA、GKB、GKC、GKJ、GKM）等[15]。银杏提取物临床获得方便，我们探讨银杏提取物对ACS患者PCI术后血小板活化及炎性因子的影响，为PCI术后血栓的防治提供依据和新思路。本研究不足之处是样本量较少，观察时间较短，其有效性和安全性还有待于大样本多中心临床研究进一步评价。