明代太医院官医迁转制度考析

2018-10-11李秋月

天中学刊 2018年5期

李秋月

明代太医院官医迁转制度考析

李秋月

（河南师范大学历史文化学院，河南新乡 453007）

明代太医院由于其近侍衙门的性质，下属官医群体的迁转方式不同于普通官吏。对于无品阶的医生、医士来说，他们迁转的标准一般是考试成绩；对于医官来说，他们的迁转多取自圣意，明后期亦辅以普通文官的考满制度；到明成化年间，医官的迁转开始突破太医院这一机构，向其他政府机构更高品级的职位迁转。总之，明代太医院官医群体迁转情况是复杂多样的，既有奉旨迁转的一贯特点，又有考补、考察、考满等制度化维系。

明代；太医院；官医；迁转制度

官医是太医院医官、医生、医士的总称。太医院是主要服务于皇帝和皇室的近侍衙门，其医官属于近侍官。据《明会典》载，按洪武二十六年（1393年）之规定，太医院医官“不系常选，任满黜陟，取自上裁”[1]71，有别于一般衙门官员的迁转；其所属医生、医士之考补，亦因职业的特殊性而不同于一般部门。关于明代太医院官医迁转制度，学界和医界均有一定的研究，但多失之于略，缺乏深入、系统的专门研究。有鉴于此，笔者在综合前人研究成果的基础上，对该问题做一探讨，以求教于方家。

一、明代太医院医生、医士之迁转

医生、医士是太医院内最为庞大的群体，属于基层医务人员，虽无官品，但却有级别高下之分，对推动太医院的工作起到了重要的基础保障作用。其中，医士的位阶高于医生，而医士又分为食粮医士、冠带医士、支杂职俸医士和支品级俸医士四个由低到高的等级。

（一）太医院医生、医士之迁转

明代实行世医制度，将百姓按户等分为民户、军户、匠户三大类，其中民户有儒、医、阴阳。《明世宗实录》记载，洪武二年“凡军、民、医、匠、阴阳诸色人户，许以原报抄籍为定，不得妄行变乱。违者治罪，仍从原籍”[2]129。《明会典》载：“凡医士，俱以父祖世业代补。”[1]1105规定了医户世代相袭，就保证了医生的来源。

全国各地医户中的医丁，被推荐进入太医院，接受医学教育，学满三年后，太医院对其进行考试，通过考核将他们分为三等：一等充任医士，当然是医士中等级最低的食粮医士；二等成为医生；三等则留院学习一年后再考，如若还不能考上医生或医士，继续留院学习一年，若仍未考上，就要发回原籍为民，失去医户户籍。对此，《明会典》有详细记载：“嘉靖二十八年题准，医士、医生，三年大考。一等原系医生者，与充医士；医士无冠带者给与冠带。原在内殿供事支俸并冠带医士，量升俸一级，俱候内殿缺人，该院照依科分，挨次呈部送人供事。二等原系医生者，与充医士；医士无冠带者给与冠带。原在内殿者，不准供事。三等俱照旧，仍与二等在院当差。四等有冠带者不准冠带；支品级俸者降俸一级；支杂职俸者降充冠带医士，食粮七斗；医士降充医生，住支月粮，俱令习学半年，送部再考，果有进益，准照旧支俸、食粮、冠带。如再不通，各降充医生，专供该院剉碾之役。”[1]1105《明世宗实录》记载，嘉靖四十三年（1564年）九月又规定：“三年大考，分三等，一等补医士，二等补医生，三等发院习学。又三年再考新补，照旧役一体甄叙。两次不堪收补者，发为民。”[3]8716此后，医生升食粮医士，食粮医士升冠带医士，冠带医士升支杂职俸医士，支杂职俸医士升支品级俸医士，都要在三年大考中考核出色方给考补，否则就会降级处置。明代这种通过考试对医生、医士反复进行考核的制度保证了明代整个医疗群体的质量，对于今天亦有借鉴意义。

在明代，医生、医士除通过太医院考试而被授予外，还实行荐举制度，即推荐全国各地优秀医者，由太医院考察通过后直接授予医士或医生。《明会典》记载：“凡天文生、医生有缺，各尽世业代补外，仍行天下访举，到日天文生督同钦天监堂上官，医生督同太医院堂上官各考验收用。”[1]1017明初政府急需各种人才，而国家人才考核制度尚未健全，人才的培养亦需花费大量的时间，故而荐举就成了国家选拔人才最好的方式，这一选拔方式在明初被广泛应用。

（二）太医院外遣医士考补制度

太医院医士除院内任事外，部分还被外派到明政府多个机构，外遣情况可见表1①。需要指明的是，明代太医院向外派遣的多是医士和少量的医官，医生则不予派遣。医士会被大量外遣的原因是，在太医院的全体官医中，医士和医生数量最大，医官量少。医官主要负责皇室成员的身体健康和太医院各种庶务，而医生的水平、经验亦不如医士，无法独立地开展医疗事务。

除了表1中出现的医士外遣情况外，其实各王府的良医也从医士中选择。《明会典》说：“各王府良医，俱于医士内选用。”[1]25这些外派医士的升补，也有相应的规定。由于需要常年在被派遣的机构工作，外派医士根本无法脱离岗位定期参加太医院和礼部的考核，故而针对这一群体的考补，明政府规定“历役三年，给冠带；再三年，授吏目”，明后期又改为“历役九年收授吏目”。《明会典》记载：“司礼监，医士二名，历役三年，与冠带，再历三年，授吏目。万历五年题准，通候九年，考补吏目……神机营，医士四名。嘉靖九年奏准，各营医士，办事三年，勤劳者与冠带，再历三年授吏目。万历五年题准，候九年考补吏目……会同馆医士二名，嘉靖元年奏准，历俸三年，与冠带，再三年，给食米一石，又三年，医治功多，升授吏目，仍在馆办事。”[1]1104对外派医士来说，升补主要有两个条件：一是年资，在自己被派遣的机构工作三年、六年、九年，俱可升迁；二是有劳绩。一般来说，年资是主要的评判标准，劳绩为辅助标准。

表1 明代太医院医士外遣机构及人数一览表

除上述升补规定外，明中后期还出现捐纳补任的条例。《明会典》记载：“凡纳银事例，太医院见在食粮医士，累考下等，未经冠带者，纳银二十两给冠带。原系医籍户下子弟，报册未经补役者，纳银三十两，民间子弟纳银六十两，俱给与冠带。”[1]1107由此可见，未冠带医士、医丁，甚至是民户子弟，只要纳银，都可以充任冠带医士。《明世宗实录》亦载：“两京太医院医士、医生，有愿纳银二十两者，授以冠带，本部出给札付。”[3]6810如此规定破坏了太医院官医选补制度的根本，使得医员的水平良莠不齐。

二、明代太医院医官之迁转

医生、医士虽是太医院官医的主体，但不属于医官，太医院医官指院使、院判、御医、吏目、大使等。《明史》记载：明太医院设“院使一人，正五品，院判二人，正六品。其属，御医四人，正八品，后增至十八人，隆庆五年定设十人。吏目一人，从九品，隆庆五年定设十人。生药库、惠民药局，各大使一人，副使一人”[4]80。其中，院使是最高长官，院判是副长官，为太医院正官（堂上官）；属官为御医，首领官为吏目。正官、属官、首领官，均有品级，属流内官。太医院属衙有生药库、惠民药局，各设大使、副使，俱“未入流”，是流外官，但亦属医官范畴。

（一）太医院医官院内迁转

与明代其他衙门一样，太医院内部有着较为严密的医官晋升体制，又因其特殊的近侍衙门性质，也存在着一些有别于其他部门的独特之处。

1. 大使、副使的选任

太医院所属惠民药局和生药库中的大使、副使是明代太医院医官中级别最低的官员，属于流外官，相对其他“流内官”，选任要求比较宽松，一般是从医士内选补。《明会典》记载，嘉靖六年（1527年），太医院对于大使的选补做了进一步的规定：“良医、大使有缺，于二等三等内考送吏部铨补。”[1]1105到了嘉靖十二年（1533年），又规定：“遇有良医、大使等项员缺，于二等人役内如前考补，定拟职事，咨送吏部。”[1]1105“二等三等、二等人役”，皆是指在太医院组织的考试中获得二等或三等的医士。太医院对本院内的医士、医生每季都会进行考试，年终将成绩通送礼部，礼部会同本院对其考校，满三年后，对其总成绩进行汇总，将所有参与考校的医士、医生分为三个等级，第二等级的医士即有资格被选任大使、副使。由于大使、副使是流外官，无足轻重，故有明一朝几乎都采取这种选补方式。

2. 吏目的选任

从九品的吏目是太医院品级最低的“流内官”，其“职虽微，然拾级而上之则御医、院判使矣。上保圣躬，内调宫眷，下疗军匠，故必历岁月以练习”[5]10185。故而，对吏目的选拔是相当严格的。关于吏目升补，一般都是从医业上等且经验丰富的医士中选任，有时亦由皇帝特旨擢升。明后期，由于政府捐纳制度的盛行，吏目一职亦可纳银授予。如嘉靖三十一年（1552年）七月规定：“冠带医士纳银五十两、马以二匹外贴银四两，授本院吏目，送吏部铨注，带衔不支俸。”[3]6810这种医士通过捐纳升补吏目的做法，无法保证吏目的质量，受到了当时言官的诟病。为此，嘉靖四十三年（1564年）九月又再次规定，对于太医院的吏目员缺，将“考居一等人员”“医士内内殿供事六年、司礼监三大营及刑部会同馆当差九年者，送部再考铨补”[3]8716。这一规定，将吏目选补进一步制度化。其后，有关吏目选补的规定略有反复，主要在于内殿供事和外差时间的规定变化。如隆庆五年（1571年）奏准：“果有术业精通、勤劳显著者，内殿三年，外差六年，开送礼部覆实考试。医士准补吏目……如医业平常及无劳绩可据，不准升补。”[1]1106万历五年（1577年）题准：“内殿六年，外差九年，方准升补。”[1]1106

应该说，能进入内殿的医士都是太医院医学考试中成绩佼佼者，若想升补吏目，不仅需要具备“术业精通、勤劳显著”的基本要求，而且需要有内殿侍医、外差历练的经历。从隆庆到万历年间，对医士的历练时长呈现增加的态势。这说明从医士升拔到吏目，是一个非常重要的关口，医士一旦升至吏目，便进入了太医院系统流内官的层级。

3. 御医的选任

御医作为太医院重要的近侍医官，像院使、院判一样，“不由常选”“多奉旨升用”[1]25。受皇帝个人意愿的影响，明前中期御医的选用并无规制可言，皆看是否用药有效，是否合皇帝心意。如永乐时，朱棣曾下诏“擢太医院医士杜彦达为御医，赐冠带”[6]1864，“擢太医院医士陈敏为御医，赐之冠带”[6]1909。到明中后期，御医升补渐成定制。嘉靖三十一年（1552年）礼部题准：“内殿御医有缺，将内殿供事吏目历俸六年以上考补。”[7]77其后，有关吏目升补的规定略有反复，主要在于内殿供事和外差时间的规定变化，趋同于文官的考满制度。嘉靖四十三年（1564年）九月，定御医员缺，“将原在内殿供事及考居一等诸员”，“于吏目内已经九年考满者”，“送部再考铨补”[3]8616。万历九年（1581年）题准：“其吏目升御医者，但历俸六年之上，遇有员缺，更不得追叙原差，即得准补。如有术业荒诞者，不许一概冒升。”[1]1106万历十三年又题准：“内殿御药，实历六年以上者，亦准遇缺推补。”[1]1106显然，从嘉靖至万历年间，吏目向御医迁升的必备条件是业务精良、具有六年以上的在任经历和员缺，“术业荒诞者”是不能得到提升的。

4. 院判、院使的选任

作为太医院堂上官的院判、院使，最初是由圣意决定选任的。一般情况，院使由院判升任，院判由御医升任，如永乐时“升太医院院判陈克恭为本院使，御医韩公达为院判”[6]1578；仁宗时“升太医院院判徐叔洪为本院使，御医蒋主善为院判”[8]207；成化二十一年（1458年），“传奉圣旨，升太医院院判张伦为院使，御医钱纯、许观俱院判”[9]4608。明中期时，也有院判九年考满迁转院使的，如正统十四年（1449年）三月“甲辰，升太医院院判钦谦为本院使，以九年任满也”[10]。此外，亦有因无员缺而升俸者，如弘治九年（1496年）八月“太医院院判张伦，九年考满，升俸二级，仍旧办事”[11]2096。尽管如此，但尚未成为定制，奉旨迁转依然存在，如正德元年（1506年）秋七月，“升太医院典簿‍②张伦为院判。院判缺，御药房太监推伦当补。吏部言：伦以庸医供奉御药有误，方降级，不当复用。然不能夺也。”[12]474到了明后期，鉴于医官任用的冗滥，院判、院使的选任不得不加以规范。万历九年题准：“御医升堂上官者，限以九年，有缺升职，无缺升俸。惟院使有缺，姑将院判资深者续补。若院判有缺，而御医无资俸相应者，宁虚缺不补。”[1]1106御医升补为院判意味着由属官进入堂上官的行列，然因名额太少，既需任满九年，又要有缺方可升补。而院判升任院使，则把控得更为严格，如果无缺，任满九年也不予升补。这些规定体现了太医院院使、院判迁转由原来的取自上裁逐渐转变为采用考满升补制度的过程，尽管如此，太医院堂上官的任用权却一直牢牢地把握在皇帝的手中，这也进一步表明了太医院近侍衙门的属性。

综观明代太医院医官的迁转，大体呈现“医生→医士→吏目→御医→院判→院使”的基本顺序。然而，因近侍衙门的性质，“凡太医院官不由常选，院使、院判、御医多奉旨升用”[1]25，对皇帝用药有效或得皇帝心意者往往快速升迁。如正德时吴傑因治好了武宗的病，被提拔为御医，而且此后每治好一病便晋升一级。《明史 · 方伎传》载：“正德中，武宗得疾，傑一药而愈，即擢御医。一日，帝射猎还，惫甚，感血疾。服傑药愈，进一官。自是，每愈帝一疾，辄进一官，积至太医院使。”[4]3149

此外，明成化年间太医院医官中还出现了一种传奉官，其中医官占有一定的比例。所谓传奉官，就是“不由吏部选任，也不经大臣举荐，更不是皇帝简选，而是通过宦官‘传奉圣旨’的方式任命的官员”[13]。在明成化年间，有相当数量的医官或医士通过这种方式得到升迁。如成化二十年（1484年）十月丙辰，“太监覃昌传奉圣旨，授医士张有庆、许英、吴煜、邹智、陈瑛俱太医院御医，御药房办事”[9]4337。成化二十三年（1487年）夏四月，“太监韦泰传奉圣旨，升太医院院判章渊为院使，御医郑文贵、黄绶、孙泰俱院判，医官钱宗甫、吴绶、王槃、方叔和、张序，医士蒋宗儒、何凤春、朱佐、杨汝和俱御医”[9]4883。成化年间，太医院传奉官不仅数量超出职数定额，而且有的还越级提拔。据统计，在这一时期被传奉的医官有82人‍③，有的人甚至被传奉升迁两次或更多，真可谓是太医院医官迁转的异常现象。

（二）太医院医官院外迁转

医官除了院内迁转外，其堂上官院使也向院外迁转，但通道狭窄，多为通政司官员，少数为其他衙门。

1. 太医院院使向通政司的迁转

从明太祖朱元璋定太医院为正五品衙门起到明英宗天顺年间止，太医院的最高官员一直都是正五品院使。在这期间，医官升迁的顶端也就是本院的正官院使，医官的迁转一直被限制在太医院内，且额数也是严格限定的，最高品阶也一直限定在五品以内。可到了成化年间，这一状况出现了改变，院使不再是医官迁转的尽头，正五品院使开始可以向正四品左通政、右通政以及正三品通政使迁转，医官的身份便实现了从伎术“杂官”向文官的转变，品级也突破了原来的五品。

通政司是正三品衙门，掌管内外章奏和臣民申诉之件，起到下情上达天听的作用。自明英宗开始，宦官乱政，通政司功能被弱化，以至明后期出现太医院医官向该部门高级长官迁转的情况。成化十一年（1475年）十二月戊寅，“太监黄赐传奉圣旨，升太医院院使方贤为通政司左通政，仍掌院事。院判金谅为院使”[9]2709。这是《明实录》中院使迁转为通政司长官的首次记录，意味着太医院医官的迁转开始由本衙门向其他部门迁转，品级也突破了原来的正五品。自此，院使向通政司的迁转变得一发不可收拾，形成了一条“院使→右通政→左通政→通政使”的迁转途径。如成化二十二年（1486年）五月“辛酉，太监覃昌传奉圣旨……太医院使任义、胡廷寅、张伦，俱通政司右通政”[9]4684，十一月，“太监韦泰传奉圣旨，升通政司左通政施钦为通政使，右通政任义、胡廷寅左通政”[9]4814。

院使往通政司迁转是明成化年间出现的一种特有的“传奉官”升迁现象。那么，在成化以后还有没有院使往通政司迁转的现象呢？历史事实告诉我们，院使往通政司迁转这一做法在成化以后得到了继承。弘治十二年（1499年）七月庚申，“升太医院院使王玉为通政司右通政，仍掌院事”[11]2688。嘉靖四十四年（1565年）二月丙子，“诏升太医院使徐伟为通政司右通政，仍掌本院事”[3]8771。院使向上迁转这一惯例虽在明成化以后得到了承认和继承，但由于其反对声很多，迁转的难度逐渐增大，名额大大减少，后来不再滥升医官。《明孝宗实录》记载：（成化二十三年九月丁未）“礼科等科给事中韩重等上曰……太医院掌院事通政使等官，施钦、任义、胡廷寅、仲兰、刘文泰、章渊、郑文贵、蒋宗儒、钱宗甫等俱以庸医滥叨重用，或因进药小效而冒受金帛，或以子弟假通医术而擅开军役……上俱答曰……施钦、仲兰降院使，任义、章渊、刘文泰降院判，郑文贵降御医，蒋宗儒、钱甫降医士，胡廷寅削其官。”[11]26成化年间通过“传奉”的方式得到升迁的大部分医官在弘治时期被废黜或降职，但院使向通政司迁转这一惯例并未完全废除。《明孝宗实录》记载：（成化二十三年十月丙子）“吏部上……太医院院使施钦、院判任义、章渊皆应存留通政司。”[11]77

对于文官集团对传奉官的“清算”，太医院并不全然认同。《明孝宗实录》记载：（弘治十二年十月辛亥）“掌太医院事右通政施钦奏谓，本院官员多因用药有效特恩升官与其他传奉者不同。今欲概行革职，恐与诸司职掌所载黜陟，取自上裁之旨不合，乞免纷更查扰……上曰，太医院官系用药有效、传旨升职者不必查。”[11]2782在这里，施钦点出了医官自身的独特性，被传奉的医官多是用药有效而得升迁，不应与其他传奉官一概而论。由于吏部的建议未被皇帝完全采纳，“院使→右通政→左通政→通政使”这条迁转途径在明成化以后仍得到继承。

2. 太医院院使向其他机构的迁转

太医院院使除了向通政司升迁外，有时亦会向其他部门迁转，但这属于个别情况，不能算是一种惯例。明朝历史上最为显赫的医官当属许绅，他由一名医官升迁到工部尚书、礼部尚书、太子太保，可谓是无人能及。《明史》记载：“又有许绅者，京师人。嘉靖初，供事御药房。受知于世宗，累迁太医院使。历加工部尚书领院事。二十年，宫婢杨金英等谋逆，以帛缢帝，气已绝。绅急调峻药下之，辰时下药，未时忽作声，去紫血数升，遂能言，又数剂而愈。帝德绅，加太子太保、礼部尚书，赐赍甚厚。”[4]3149在明代，工部、吏部尚书俱是正二品，而太子太保为从一品，许绅由一介医官升迁至此可谓是显赫非常了。这从侧面反映了太医院医官是可以向其他政府机构迁转的。除却许绅外，医官蒋宗武也曾迁转至礼部。成化二十二年五月“辛酉，太监覃昌传奉圣旨，通政使蒋宗武升礼部左侍郎”[9]4684。此外，太医院医官亦有迁转至太仆寺的。天启六年（1626年）四月庚寅，“加太医院使傅懋光太仆寺卿，仍管院使事”[14]3368。太仆寺为从三品衙门，太仆寺卿为从三品，从正五品院使迁至从三品太仆寺卿亦可谓是皇帝对傅懋光莫大的恩典。只是以上所有的医官不论迁转到哪个衙门都“仍掌本院事”，向外迁转只不过是提高了他们的品阶和地位，体现其重要性而已。

之所以出现这种情况，与太医院这一机构的局限性和特殊性有关。太医院作为一个近侍衙门，虽只是正五品的机构，但太医院里的官医群体是亲身伺候皇帝的一群人，特别容易受到皇帝的青睐，于是便出现了太医院医官担任其他机构官员的情况。只不过，医官被迁转的机构都有一个共性，即这些衙门都是一些品阶不低但非核心的部门如通政司、礼部等。即便是地位显赫、功劳很大的许绅，其太子太保、礼部尚书、工部尚书等官职也是挂名而已。

三、对明代太医院官医迁转的总体认识

明代太医院官医群体迁转情况是复杂多样的，既有奉旨迁转的特例反映，亦有考补、考察、考满等制度化维系。

其一，奉旨迁转一以贯之。奉旨迁转当然与太医院属于皇帝近侍衙门的性质有着密切关系。一些医术精湛的医生受到皇帝认可，不仅自身获得超擢提拔，子孙还受恩荫进入太医院担任医官。然而，成化年间有不少官医不是通过用药有效得到皇帝嘉奖而特旨升迁的，亦不是经本院考核及吏部考满而升迁的，而是通过太监传奉圣旨的方式破格升迁，这虽充分体现了皇帝的意志，却使得官医的迁转制度变得杂乱无章。此外，院使向院外迁转，更是皇帝意志的体现，奉旨迁转的特征非常明显。

其二，制度化规范日益加强。对于医生、医士这些下层的官医，明王朝一直在加强制度化建设。至嘉靖朝，太医院医生医士群体三年大考、每季小考的制度逐渐严密，这使得太医院基层医疗群体的医业水平有了保证。对于外遣医士，其迁转也有具体的规定，充分保障了这些医士迁转的有序和规范。对于捐纳医士群体的管理、迁转也逐渐规范化。对于太医院医官高层的迁转，虽然“奉旨迁转”因素一直存在，但其考察、考满相关制度也确有落实和执行。

其三，由院内迁转向院外迁升。成化之前，太医院官医的迁转基本限定在院内，大致呈现出“医生→医士→吏目→御医→院判→院使”的迁转轨迹，其最高长官院使也不过是五品官。但成化朝伴随传奉官的大量出现，太医院堂上官出现了院外迁转的现象，主体通道为通政司长官，但也涉及吏部、工部、礼部、太仆寺等衙门，甚至还加至太子太保。虽然，外迁院使职务多为兼职，依然掌院事，但其品阶、待遇的提高，也意味着太医院层级、地位的实质性提升。

总之，太医院作为皇帝的近侍衙门，其官医的核心职责是为皇帝、皇室服务，故其迁转受皇帝的个人影响最大。虽然在制度化建设上做出了很多努力，但官医尤其是官医的上层或特别受皇帝青睐的官医，其迁转更多地体现出奉旨迁转的特征。当然，对于太医院官医的主体医生、医士而言，不可能都有机会受到皇帝青睐奉旨迁转，其迁转更多依靠制度化的保障。