医联体全科团队对居民家庭医生签约意愿的影响研究

王志翊，王仲，翁杰，侯若南，吴和，胡公义，林飞克，林策，陈芳，周旋，陈大庆 *

家庭医生签约服务是欧美发达国家普遍采用的健康管理模式，也是我国深化医疗体制改革提高社区卫生机构服务能力，使其切实承担居民健康“守门人”职责的重要举措［1-3］。目前我国家庭医生制度还处于探索阶段，家庭医生签约服务内容、质量均未达到预期效果。老百姓对社区卫生服务满意度、信任度不够，部分地区居民家庭医生签约率低［4］，难以有效推进家庭医生首诊、社区与上级医院双向转诊的医疗服务模式。如何探索制定出适合我国国情特色的家庭医生签约服务模式，引导居民分层就医、优化医疗资源利用，对缓解“看病难”问题具有重要意义。为此，本研究通过三级综合医院全科团队联合社区家庭医生，组建医联体全科团队共同参与家庭医生签约服务，探讨其对社区居民家庭医生签约意愿的影响，为进一步增强基层卫生服务能力、提高家庭医生签约率提供理论参考。

1 对象与方法

1.1 调查对象 选取2017-05-01至2017-06-30温州市2家社区卫生服务中心（梧田社区卫生服务中心、南浦社区卫生服务中心）辖区内的居民为调查对象，采用单纯随机抽样方法共抽取社区居民560人。纳入标准：（1）辖区内常住人口，包括户籍人口和居住时间超过1年的流动人口；（2）年龄≥18岁。排除标准：（1）精神病患者；（2）肿瘤晚期患者；（3）慢性病长期卧床患者；（4）完全失能人群。接受调查的居民均签署知情同意书。

1.2 调查方法 将纳入调查的居民采用随机数字表法分成社区家庭医生组与医联体全科团队组，分别调查两组居民的家庭医生签约意向。社区家庭医生组调查拟签约社区普通家庭医生服务的居民，仅告知该组居民相关社区家庭医生签约服务的内容及获益政策；医联体全科团队组调查拟签约三级综合医院（温州医科大学附属第二医院）全科团队参与下的家庭医生服务的居民，该组居民在接受普通家庭医生服务内容基础上，增加当地三级综合医院高年资主治医师以上全科医生组建的全科团队服务。合作内容与机制包括三级综合医院全科团队定期下派全科医学专家或远程网络指导社区卫生服务工作；同时通过分级诊疗模式实现社区家庭医生首诊，部分“疑难患者”由社区家庭医生直接电话或网络联系团队内三级综合医院全科医生，达到医联体全科团队共同参与社区家庭医生签约服务的目的，为签约居民在就医、双向转诊、健康咨询等医疗服务方面提供高质量、快速、便利的服务。

分别对两组居民家庭医生签约意愿进行调查，调查内容包括：居民的基本情况（性别、年龄、平均月收入、文化程度、医保类型），对家庭医生签约知晓度、签约意愿及其影响因素（就医可接受距离、就医行程时间、担心误诊漏诊、担心延误病情、担心用药不规范、担心转诊不方便、担心服务态度不好）。采用无记名方式进行面对面问卷调查。

1.3 质量控制 邀请全科相关专家修订调查问卷内容，经专家指导及调查小组反复讨论、修改，最终确立该调查问卷。在正式调查前进行预调查，测得调查问卷的Cronbach's α系数为0.71，KMO值为0.81。调查小组所有成员统一培训，调查前与调查地点负责人取得联系，介绍调查目的和意义，确定最终调查时间。调查开始前向调查对象介绍本次调查的目的和意义，并指导其正确填写调查问卷，调查问卷当场发放与收回。

1.4 统计学方法 采用Excel软件进行数据双录入，应用SPSS 19.0统计软件进行数据处理。计量资料以（x ±s）表示，两组间比较采用成组t检验；计数资料比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组居民基本情况比较 本次调查共发放问卷560份，回收有效问卷540份，有效回收率为96.4%。540人中社区家庭医生组278人，医联体全科团队组262人。两组居民性别、年龄、平均月收入、文化程度、医保类型比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1）。

2.2 两组居民对家庭医生签约知晓度及签约意愿情况两组居民对家庭医生签约知晓度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；医联体全科团队组居民的签约意愿高于社区家庭医生组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

2.3 两组居民签约意愿的影响因素比较 社区家庭医生组居民就医可接受距离、就医行程时间短于医联体全科团队组，差异有统计学意义（P＜0.05）；社区家庭医生组居民担心误诊漏诊、延误病情、用药不规范、转诊不方便发生率高于医联体全科团队组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组居民担心服务态度不好发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表3）。

3 讨论

近年来，我国全科医生队伍虽有较快发展，但以家庭医生签约服务、社区首诊、社区与三级综合医院双向转诊的健康管理模式仍进展缓慢。究其原因，一方面是家庭医生数量不足，世界卫生组织和世界家庭医生组织均认为每2 000人口至少需配备1名家庭医生才能满足居民医疗保健服务需求。目前我国全科医生数量存在较大缺口，即使部分经济较发达的省份，其全科医生中级以上职称仅占基层医生总数的7.57%［4］。另一方面是基层全科医生临床业务能力偏弱，各级卫生部门虽通过多渠道加大全科医生的培训力度，但培训内容与家庭医生职责常衔接不良，培训质量不尽人意，导致居民对社区家庭医生签约服务的信任度与认同感普遍较低，各地签约率仍偏低，在已开展签约的省份中部分地区签约率仅为0.65%［4］。可见，短期内仍无法快速增加胜任家庭医生角色的全科医生数量。

本研究通过三级综合医院全科团队联合社区全科医生组建医联体全科团队，调查三级综合医院全科团队在家庭医生签约服务中的作用。有研究表明，影响患者社区就诊的因素主要有医生医疗技术水平、医疗设备配置、医药服务费用等，其中医疗技术水平的高低是影响患者选择医生的最主要因素［5-8］。本研究结果显示，两组居民对家庭医生签约知晓度无差异，医联体全科团队组居民的签约意愿高于社区家庭医生组，表明医联体全科团队的建立可有效提高社区居民对家庭医生签约服务的信任度和认可感。社区家庭医生组居民就医可接受距离、就医行程时间短于医联体全科团队组，担心误诊漏诊、延误病情、用药不规范、转诊不方便发生率高于医联体全科团队组，提示居民更愿意签约医联体全科团队组，主要是因为居民对社区家庭医生临床业务能力信任度不高，大部分居民普遍担心签约社区家庭医生后首诊社区易误诊漏诊延误病情，并对下一步的转诊流程有所顾虑。韩燕妮等［9］研究同样表明，居民认为基层医疗卫生机构卫生技术水平低、基础设施和设备差、药品种类少，从而导致居民不首选基层医疗卫生机构就诊。石亚丽等［10］研究也取得了与之一致的结果。本研究发现居民对三级综合医院全科团队主导的家庭医生签约服务模式认可度较高，普遍认为医联体全科团队在签约居民就医、双向转诊等方面能起到积极作用。

综上所述，通过三级综合医院组建医联体全科团队共同参与家庭医生签约服务，在某种程度上可快速加强基层卫生服务能力，提高居民对社区家庭医生签约服务的认可度，对引导居民分级诊疗、优化区域内医联体医疗资源利用、缓解“看病难”问题具有重要意义。但目前我国三级综合医院全科医学团队资源有限，其工作的重心应为居民对社区家庭医生认可度较低的地区。随着团队内社区家庭医生卫生服务能力的提升，居民对其服务能力信任度逐渐提高，三级综合医院全科医学团队在该联合签约服务中的作用则逐步弱化，继而有能力在区域内组建新的医联体全科团队，使有限的三级综合医院全科团队资源循环利用，以促进区域内家庭医生签约服务全面、持续性发展。

表1 两组居民基本情况比较Table 1 Comparison of general information between the two groups

表2 两组居民对家庭医生签约知晓度及签约意愿比较〔n（%）〕Table 2 Comparison of the awareness of family doctor's subscription services and willingness to sign contracts between the two groups

表3 两组居民签约意愿的影响因素比较Table 3 Comparison of the major factors of the willingness to sign contracts between the two groups