从药物不良反应谈老年高血压患者未来的社区管理

向玉芳 ，牛瑞 ，刘影 ，冯变玲 *

本文价值及主要内容：

全民健康是国家和人民群众日益关注的重要话题，从2016年的全国卫生与健康大会到2017年的十九大，均强调了健康中国这一重大战略，提出“要把人民健康放在优先发展的战略地位”。近年来，随着我国工业化、城镇化的快速发展以及人口老龄化的进展，慢性非传染性疾病（简称慢性病）患病人数持续增加，已成为严重威胁人民健康的一类疾病。本文从健康中国这一视角研究高血压患者药物不良反应（ADR）情况，结合社区慢性病管理政策，多方探究未来社区如何进行老年高血压患者的有效管理，有助于探讨类似高血压的慢性病治疗相关方案。

慢性非传染性疾病（简称慢性病）是一类起病隐匿、病程长且病情迁延不愈、病因复杂的疾病，主要以心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤和慢性阻塞性肺疾病为主，全球大于60%的患者因其死亡，估计到2030年这一数据将上升为75%［1］。高血压是最常见的慢性病，50年来我国人群高血压患病率呈明显上升趋势［2］。据2010年第六次全国人口普查数据测算，我国高血压患者人数为2.7亿，2013年由高血压带来的直接经济负担达2 103亿元，占中国卫生总费用的6.61%［3］。我国因高血压造成的死亡占全部死亡的24.6%，在所有心血管疾病死亡中，64.0%是由高血压造成的［4］。

一方面，高血压作为常见的慢性病，是心脑血管疾病最主要的危险因素，目前的治疗方式主要为药物疗法。另一方面，药物不良反应（ADR）的报告和监测是上市后药物安全评价的主要手段，是药物监管工作的重要一环。因此，对常见抗高血压药物的ADR报告进行分析尤为重要。本文从患者服用抗高血压药物后的ADR报告这一角度，统计分析高血压患者的药物类别、联合用药情况、ADR分类（按照累及器官和系统进行分类）、主要临床表现等信息，探讨健康中国大背景下针对慢性病的医药卫生工作政策实施现状及建议。

1 资料与方法

1.1 资料来源 2017年1—6月采用实证研究法，从2013年1月—2015年12月陕西省高血压患者ADR终端用户数据平台选取高血压ADR病例报告5 405例。排除内容不完整、前后内容不一致、出现明显专业性错误、无效或重复的病例报告。

1.2 观察指标 记录高血压ADR病例报告的年龄，依据第17版《新编药物学》［5］，从高血压ADR病例报告中筛选出9种数量最多的药物（硝苯地平、氨氯地平、卡托普利、依那普利、美托洛尔、吲达帕胺、氢氯噻嗪、厄贝沙坦、替米沙坦），依据药物不同的作用原理和作用靶点对其进行分类，统计分析药物类别、联合用药情况、ADR分类（按照累及器官和系统进行分类）、主要临床表现。

1.3 统计学方法 采用Microsoft Excel电子表格，参考相关文献［6-7］，进行数据统计和整理。计数资料以相对数表示，进行统计学描述。

2 结果

2.1 高血压ADR病例报告的年龄 5 405例高血压ADR病例报告中，≤40岁467例（8.64%），＞40～50岁1 269例（23.48%），＞50～60岁1 902例（35.19%），＞60～70岁1 249例（23.11%），＞70岁470例（8.69%），年龄不详48例（0.89%）。

2.2 药物类别及联合用药情况 5 405例高血压ADR病例报告使用的药物类别为：（1）钙离子拮抗剂（CCB）：硝苯地平1 364例（25.24%，其中联合用药424例），氨氯地平623例（11.53%，其中联合用药192例）；（2）血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）：卡托普利1 024例（18.94%，其中联合用药287例），依那普利899例（16.63%，其中联合用药308例）；（3）β-受体阻滞剂：美托洛尔380例（7.03%，其中联合用药173例）；（4）利尿剂：吲达帕胺429例（7.94%，其中联合用药156例），氢氯噻嗪253例（4.68%，其中联合用药78例）；（5）血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）：厄贝沙坦167例（3.09%，其中联合用药45例），替米沙坦266例（4.92%，其中联合用药88例）。

2.3 ADR分类及主要临床表现 5 405例高血压ADR病例报告中，共发生ADR 6 770例次，主要为中枢及外周神经系统损害（22.38%，1 515/6 770）、呼吸系统损害（21.21%，1 436/6 770）、胃肠系统损害（19.23%，1 302/6 770）。其中中枢及外周神经系统损害的主要临床表现为头痛、头晕、眼花、下肢麻木等；呼吸系统损害的主要临床表现为胸闷、咳嗽、呼吸困难等；胃肠系统损害的主要临床表现为恶心、呕吐、胃痛、便秘等（见表1）。

CCB所致ADR主要为中枢及外周神经系统损害〔681例次（42.59%）〕，主要临床表现为头晕、头痛、恶心；ACEI所致ADR主要为呼吸系统损害〔1 246例次（67.90%）〕，主要临床表现为咳嗽、头晕、头痛；β-受体阻滞剂所致ADR主要为胃肠系统损害〔152例次（45.78%）〕，主要临床表现为恶心、头痛、心动过缓、传导阻滞；利尿剂所致ADR主要为胃肠系统损害〔311例次（52.53%）〕，主要临床表现为恶心、呕吐、头晕、下肢麻木；ARB所致ADR主要为中枢及外周神经系统损害〔158例次（41.25%）〕，主要临床表现为头晕、头痛（见表2）。

3e 1H NMR(CDCl3) δ:8.11-8.06(m,2 H),7.81-7.77(m,1 H),7.61-7.57(m,1 H),7.44-7.25(m,4 H),2.44(s,3 H).

3 讨论

高血压作为常见的慢性病，是心脑血管疾病最主要的危险因素，也是我国心脑血管疾病死亡的主要原因［8］，其防治措施及现状反映了公众健康治疗现状。2017年8月，国家卫生计生委、财政部、国家中医药局联合印发《关于做好2017年国家基本公共卫生服务项目工作的通知》［9］，指出高血压及2型糖尿病等慢性病患者的健康管理强调慢性病的社区管理，如建立居民健康档案、健康教育、检查发现、随访评估和分类干预、健康体检等。本文从高血压这一特定的慢性病扩展开来，联系当下医药健康方面的政策实际，将临床数据与政策制度相结合，归纳临床ADR现状，探索相关政策制度并发现其中有待改进的问题，提出合理化建议，积极响应国家健康中国战略，为全民健康的早日实现建言献策。

表1 ADR分类及主要临床表现Table 1 Classification of adverse reactions to antihypertensive drugs in older people and their main clinical manifestations

表2 不同种类药物所致ADR及主要临床表现Table 2 Adverse reactions to 5 classes of antihypertensive drugs in older people and their main clinical manifestations

3.1 重视慢性病用药安全，开展患者健康宣教 目前，临床上常用的抗高血压药物主要有以下5大类，分别为CCB、ACEI、β-受体阻滞剂、利尿剂和ARB。本研究结果显示，β-受体阻滞剂所致ADR主要为胃肠系统损害，主要临床表现为恶心、头痛、心动过缓、传导阻滞；利尿剂所致ADR主要为胃肠系统损害，主要临床表现为恶心、呕吐、头晕、下肢麻木。提示β-受体阻滞剂会抑制交感神经活性、减慢心律，随着剂量的增加心搏频率减慢，患者可能会产生心动过缓、传导阻滞甚至心搏骤停等不良反应。利尿剂主要通过促进体内电解质（以钠离子为主）和水分排出，使血容量减少、血压下降，患者应用利尿剂类药物会出现低钾、低钠和低血压，这是由于长期大剂量应用造成患者电解质紊乱、糖及脂肪代谢异常，严重时还会对肾功能造成影响［10］。因此，应加强对社区慢性病管理人员的培训，首先熟悉老年高血压患者所用各类降压药物适应证、禁忌证及ADR，重点了解老年患者的个体状况，及时跟进患者服药后的感受，如病情缓解情况、有无不适等，尤其注意不良反应的记录。老年高血压患者的血压波动较大，高血压并发症多，节律不明显，为减少不良反应的发生，需根据实际病情，差异化制定药物治疗方案，并对患者进行合理用药长期指导，减少ADR的同时提高治疗效果，改善患者生命质量。

本研究结果显示，5 405例高血压ADR病例报告中，＞50岁者占66.99%，其中50～60岁者较多，可能与其服药依从性较高有关［11］。用药人群集中于50岁以上的中老年人，原因可能是50岁之后人们免疫力降低，伴随着身体器官的衰老加快，加之不健康的饮食和生活习惯，使得人们更易患病，患病人口基数较其他年龄段大；大多数人不只患一种疾病，患者用药较多较杂，这些均增大了50岁以上人群的用药风险。由于社区管理还处于起步阶段，加之各地发展不均衡，患者自我管理的行为规范就显得尤为重要，社区卫生服务中心可通过慢性病的健康指导改善老年患者的慢性病自我管理。因此，在慢性病社区管理实施过程中，应采取多种方式加强对老年人的健康宣教，如利用社区橱窗宣传栏介绍慢性病、免费发放慢性病健康手册、组织专家进社区开展慢性病讲座、举行健康知识趣味竞赛、录制慢性病防治视频等［12］，并充分利用微信和电视台等媒介进行广泛传播。作为一种疾病干预方式，健康宣教的成本相对较低且易取得较好效果。做好社区慢性病宣传教育工作，对老年人慢性病的防治具有积极作用。

3.2 丰富慢性病管理内容，合理应用基本药物 慢性病管理主要包括慢性病的监督与控制、慢性病的防治与干预、相关咨询服务（慢性病评价、保健知识咨询、精神卫生咨询、各种检验服务等）［13］。慢性病管理的基础工作主要有建立患者信息档案库、定期随访、健康宣教等。本研究共筛选出9种高血压ADR病例报告中数量最多的药物，依据其不同作用原理和作用靶点分为5大类，通过与《国家基本药物目录》（2012年版）对比发现，9种药物中有6种包含在药物目录内，分别为硝苯地平、氨氯地平、卡托普利、依那普利、美托洛尔、吲达帕胺，说明在临床治疗高血压的过程中，这些药物属于经常使用、需求量较大并要保证供应的品种［14］。另有3种药物未包含在目录内，为氢氯噻嗪、厄贝沙坦、替米沙坦，说明基本药物目录与高血压ADR病例报告所反映的患者常用抗高血压药物不完全一致。据调查，全国各地正积极探索基本药物的免费供应［15］，针对慢性病患者等特殊人群，实行部分基本药物的全额保障，提高药物的可及性。因此，在基本药物遴选过程中，可结合临床实际，通过对患者常用药物的全面调查分析，适当调整基本药物目录，进一步保障药物的基层配备和公平获得，扩大基本药物的覆盖面，减轻患者经济负担。针对目前基本药物目录和药物免费供应政策，社区慢性病管理部门应向患者普及基本药物相关政策，在为患者开药时可适当考虑其经济情况和可负担性。另外，还应对患病风险高的职业人群进行定期重点筛查，对老年慢性病患者开展定期随访和跟踪指导，加强社区慢性病的监护和防范。MCNAMARA等［16］的研究表明，社区锻炼计划可以改善慢性病患者的疾病状况，因此建议社区有组织地开展锻炼活动、开设社区健身房等，这既是一种慢性病的防范措施，也是一种针对患者的治疗措施。

3.3 加强专业人员配备，提升人员素质水平 本研究结果显示，5 405例高血压ADR病例报告中，联合用药者为1 751例，占总病例报告的32.40%。过多的药物联用会降低患者的服药依从性，增加药物相互作用的风险，给患者带来较重的疾病负担［17］。在社区慢性病治疗的过程中，全科医生需考虑患者的个体差异以及联合用药的风险，专业药师也可为老年患者合理用药提供指导和建议。研究表明，农村和城市初级卫生保健部门的大多数卫生专业人员只有2～3年的医学教育或培训经历，只有8%的卫生专业人员拥有大学学历［18］。因此，首先需加强社区慢性病管理专业人员的配备，我国慢性病的社区管理工作尚处于起步阶段，对于专/兼职人员的需求量较大，各地应加快建立慢性病社区管理队伍，包括全科医生、专业药师、宣教随访员等。不仅要注重数量上的发展，也要重视人员素质的提高。通过定期培训、交流学习等方式加大人才培养力度，从专业技能、交流沟通等方面提升人员的综合业务素质，使患者与社区专业人员建立起良性沟通和信任，以保证对患者的连续性服务，改善患者的联合用药情况和ADR情况。另外，多重用药现象在国内外老年患者中均十分普遍，国外已有国家开展药物治疗管理服务（MTMs）［19］。积极探索由药师主导的多重用药管理服务，将有助于优化药物治疗方案，降低用药风险，并在一定程度上降低医保费用支出。

3.4 完善慢性病管理网络，建立数据信息平台 网络媒介作为一种新型的信息传播途径，具有主动性和实效性，成为大众普遍接受的一种方式，如何将现代科技手段与科学有效的健康管理模式相结合，实现一种具有较高经济及社会效益的延续护理新模式显得尤为重要［20］，如开展移动医疗、推广使用高血压APP、建立云平台等。本研究结果显示，5 405例高血压ADR病例报告中，共发生ADR 6 770例次，主要为中枢及外周神经系统损害、呼吸系统损害、胃肠系统损害。说明治疗高血压的常用药物服用基数大、不良反应较多、累及器官和系统广泛，如果将患者的各项指标评估、数据记录以及健康方案等融入网络系统中，社区慢性病管理将更加智能化、便捷化。建议建立本辖区的慢性病防治网络，社区人员在进行慢性病管理的过程中，制定合理有序的工作计划，利用数据中心对患者的基本信息、ADR情况、疾病治疗情况等进行收集，并开展ADR的动态、实时监测，归纳整理社区人员患病及治疗的规律和特点。信息平台的建立，将会有效督促社区管理工作，加强ADR的上报，保证对患者服务的连续性，促进社区间信息资源共享。

3.5 本研究局限性 （1）本研究对高血压ADR病例报告的分析仅限于2013年1月—2015年12月的数据，研究地区和病例报告数量有限。在今后的统计分析中，可以进一步扩大调查地区范围和调查年限。（2）由于抗高血压药物种类繁多，本研究依据第17版《新编药物学》［5］从高血压ADR病例报告中筛选出9种数量最多的药物，今后的研究可考虑扩大降压药物范围。

综上所述，高血压作为常见的慢性病，老年患者居多，患者常用药物服用基数大、联合用药较多、ADR较多，累及器官和系统广泛，因此，针对老年高血压患者的社区管理，应重视用药安全并积极开展健康宣教，丰富慢性病管理内容，合理使用基本药物，加强专业人员配备，建立慢性病管理数据信息平台。