连续性健康管理对提高老年共病患者生活质量的重要性分析

闫巍，王杰萍，张洪波，吴薇，王斐，张洁，张新焕，朱钟慧，杜雪平

随着年龄增长，机体所患慢性病种类增加，常伴有各种失能和老年综合征（GS）［1-2］。老年人的问题打包而来［3］，严重影响其日常生活活动能力（ADL）。老年共病已成为全球重大公共卫生问题，我国倡导健康老龄化，需要努力提高老年人健康预期寿命和生活自理能力，减少失能发生，提升老年人生活质量。因此，本文探讨连续性健康管理对提高老年共病患者生活质量的重要性并提出应对策略。

1 共病概述

共病是指患者同时患有两种或两种以上慢性病或复发性疾病，既包括躯体性疾病也包括精神、心理问题及药物成瘾等［4］。随着老龄化社会的到来，老年共病问题越来越受到重视。当前，随着老年医学的发展，国际上更加关注老年人的功能状态，提出了GS的概念。本文中的“共病”既包括慢性病，也包括GS，即“多种病态（MM）”或“多种慢性状况（MCC）”。有研究显示，衰弱、跌倒、痴呆、多重用药、营养不良、尿失禁、便秘、慢性疼痛等是老年患者常见的GS［5-7］。

2 老年共病与日常生活质量

有研究显示，共病与生活质量的相关性越来越引起人们的重视［8］。ADL是反映老年人生活质量的重要指标，其与老年患者的健康状况和认知功能高度相关［9］。老年共病患者的GS与各种疾病相互交叉、相互影响，增加了患者治疗的复杂性以及住院、死亡和失能的风险，导致患者生活质量不同程度下降［10］，尤其是GS较慢性病对患者躯体功能影响更大。

国内外关于共病对老年患者生活质量影响的研究显示，高血压、脑梗死、冠心病等慢性病及营养不良等GS导致 ADL 下降（见表 1）［2，6，11-14］，老年共病或GS造成身体残疾，并对生活质量产生负面影响。有研究显示骨关节疾病、糖尿病或精神障碍与残疾的发生密切相关，而残疾、骨关节状况和精神障碍对生活质量的影响最大［13］。另一项研究结果显示，高血压和慢性疼痛与功能独立相关〔OR = 1.64，95%CI （ 1.25，2.16）〕［11］。共病有增加老年患者认知功能障碍的风险，而认知功能障碍可导致患者ADL逐渐下降甚至丧失，进而影响生活质量［14-15］。国内研究结果显示，约80%的老年住院患者最常见的GS是ADL缺陷［6］。因此，国内外对老年共病的关注已经聚焦到老年人的生活质量上，探索改善老年共病患者功能状态、提高其生活质量是当下共病的研究热点［8］。多年的临床实践要求临床医师不仅要关注老年共病患者各种慢性病的管控，还应该防治GS以改善老年人的功能状态，提高其生活质量。

3 对老年共病患者实行连续性健康管理可以提高其生活质量

当前国内外研究均证实老年共病与各种失能、GS相关，严重影响老年人生活质量［11-12］。现阶段，老年医疗要从“以疾病为中心”的诊疗模式向“以患者为中心”的个体化诊疗模式转变，从目前的慢性病治疗模式向失能预防模式转变。临床医生不仅要关注疾病本身，更要关注老年人ADL，避免功能受损发展为失能，采取各种措施使老年人晚得病、少得病、病而不残、残而不废，最大限度地维持或改善其功能状态，提高其生活质量［6］。在人口老龄化日益严重的大环境与当前医疗改革的新形势下，如何做好老年共病患者的医疗工作，提高其生活质量是临床医生应该面对的挑战。国外的实践经验证明，连续的家庭医疗能够缩短慢性病患者的住院时间、减少医疗费用，提高患者满意度［16］，注重医疗连续性的“转诊医疗”能够有效降低老年患者的再住院率［17］。国内专家指出应全面关注共病与认知功能障碍的关系，及时进行综合治疗，并采取长期管理的模式，提高老年患者的生活质量［15］。因此，本文将改善老年共病患者功能状态、提高其生活质量的策略锁定在对其实行连续性健康管理上，现从以下3个方面进行阐述。

3.1 落实分级诊疗是实现连续性健康管理的前提和保障 老年共病的特点是各种慢性病累及多个系统。当老年共病患者需要就诊时，究竟应该就诊于哪个专科，某个专科治疗方案是否适合，这一直是困扰老年患者和临床医师的问题。事实证明，老年患者辗转就诊于多个专科，导致过度检查、多重用药、治疗矛盾等各种医源性问题。世界卫生组织（WHO）曾提出，三级综合医院主要承担疑难、危重患者的医疗，二级医院主要承担常见疾病的医疗，基层医疗机构主要承担常见病、慢性病管理及康复医疗的“分级卫生医疗服务”［18］。我国新医改实行“社区首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式。老年共病患者平时首诊在社区，家庭医师通过健康管理档案与老年共病患者建立长期、稳定、连续的服务关系，为其治疗和长期随访制定全面的计划，提供综合性和个体化的诊疗、预防保健和康复治疗等方案［19］。当患者出现急性并发症时，由家庭医师通过双向转诊路径转诊到三级综合医院对应的专科就诊，快捷而方便，省去了辗转于三级综合医院多个专科的麻烦，而且，避免了过度检查、多重用药、治疗矛盾等，降低了医疗花费，使患者获益。当患者急性期病情好转后回转至社区家庭医生处。家庭医生对患者平时的健康状况了如指掌，通过双向转诊能详实地掌握患者在综合医院的诊疗经过，继续为患者提供随访观察，因地制宜地治疗，确保治疗的连续性。有研究证实分级诊疗背景下医养结合健康管理模式能有效提高社区老年冠心病患者的自我管理能力以及生活质量，且患者满意度高［20］。另有研究显示，医联体共管分级诊疗能明显提高慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者的生活质量，改善气流受限程度，减低疾病风险及医疗费用［21］。因此，对老年共病患者落实社区首诊，采用双向转诊模式，实行分级诊疗是实现对其连续性健康管理的前提和重要保障。

表1 老年共病对生活质量影响的研究Table 1 Study about the effect of comorbidity in the elderly on the quality of life

3.2 关注GS，加强多学科团队合作，实行综合管理当老年患者就诊于某个专科时，专科医师只重视本专业疾病的诊治，而忽略了疾病共存问题。老年共病患者的特点是由于患多种慢性病，同时合并多种GS，身体衰弱，机体各个脏器储备功能下降，处于异常脆弱的平衡状态。当机体遭遇任何打击时，如合并感染、跌倒等，机体脆弱的平衡状态被打破，随即发生一系列不良事件，恰如“多米诺骨牌效应”，严重影响患者生活质量，甚至危及生命。在医疗实践中，临床医师往往更多地关注疾病本身及各项辅助检查结果，对老年人的各种功能状态重视不够。为此，老年医学引进了老年医学评估（CGA）的概念，即对于衰弱、多重用药、潜在或已经有部分功能丧失的老年共病患者实施全面的CGA，从而发现其各方面的问题，并给予及时干预，以维持或改善其功能状态，改善预后［22］，提高生活质量。而且，需要对其实行全人、全程的整体性、连续性管理，防跌倒、防呛咳和误吸、防各种失能［23］，并进行精神-心理方面的干预。由此看出，老年共病患者的医疗问题不是单一的，不是单纯依靠某个专科力量就能解决的，而是需要多学科团队合作，实行综合管理［24］，帮助老年人尽可能地恢复其原有的功能状态、提高生活质量［25］。

3.3 加强老年中期照护是实行连续性健康管理的重要环节 老年共病患者疾病急性期的各种情况在三级综合医院得到圆满解决后，患者出院回归社区，需要进一步随访，定期监测血压、血糖、血脂、电解质、血红蛋白、肝肾功能、凝血指标等情况，继续进行各种慢性病的健康管理。这种老年患者因各种疾病在医院接受急性期治疗后，为恢复原有身体功能，尚需要一段时间的医疗专业照护，即对亚急性期和急性后期老年患者实施综合性医疗、康复和护理服务的医疗服务模式，该模式称之为老年中期照护［26］。老年共病患者较之于单一慢性病患者更加需要高质量的老年中期照护。国外研究显示接受有效老年中期照护者较未接受老年中期照护者1年内平均住院时间缩短4.2 d（P＜0.05）［27］。而当前我国社区老年人的医疗和生活养护、功能残疾医疗照护之间存在服务空白，缺乏统一协调［28］。近期我国一项关于老年住院患者医疗照护的研究结果指出当前我国医疗体系迫切需要设立与之相应的老年中期照护医疗团队，并应加强配套设施［29］。远程医疗作为新型技术可为老年共病患者提供健康监测、疾病诊断、咨询、教育和慢性病管理等中长期照护服务［30］，使医疗资源得以最大限度地共享和利用，保持医疗服务的连续性，减少急性并发症和再住院，改善患者生活质量。老年病学专家陈铮教授呼吁建立老年友善医院，通过整合照护服务可以达到减少并发症发生、提高医疗质量和患者满意度、有效降低医疗费用、科学地推进医疗改革的目的［31］。因此，需要加强专科与全科的合作，对老年共病患者实行连续性健康管理［32］。当前，我国推进的医疗模式是在三级综合医院和社区基层医院之间实行双向转诊，无缝链接，在此基础上如何建立中期照护医疗团队，实行高效、快捷的医疗照护，进而达到改善患者功能，减少再住院等尚需进一步探索。

4 小结

老年共病患者的医疗需要实行全面、规范、综合、连续性的健康管理，最大限度维持或改善患者的功能状态，提高其独立生活能力和生活质量。临床专科医师和全科医师应共同努力，做好老年共病患者的分级诊疗，采用多学科团队，制定综合诊疗措施，在急性期后实行高质量的老年中期照护，为老年共病患者提供整体的连续性健康管理，预防并减少各种急性并发症发生，减少住院次数，延缓认知功能障碍发生，提高患者生活质量，改善长期预后。

共病对老年人生活质量的影响不容忽视，这就要求国家卫生政策制定者、临床医师等要高度重视共病的挑战，建立有效的干预措施［1］。当前我国老年人医疗服务模式中缺乏老年病基层预防和诊治以及急性疾病后期的医疗服务［28］，而且基层卫生部门共病管理经验不足［33］。为应对老年共病现状应大力发展全科医学［34］，积极推进符合中国国情，具有中国特色的老年医疗服务体系建设［35-36］，通过对老年共病患者实行连续性健康管理以提高其生活质量。