老年人照护需求综合评估研究现状及进展

李玮彤，徐桂华

人口老龄化是指人口年龄结构中的老年人口比例增大的过程，2000年后我国开始进入老龄化社会，到2050年预计老年人数量达4.83亿，占总人口的34.1%［1］。相关资料显示，我国仅用18年的时间即从年轻型国家变为了老年型国家［2］，人口老龄化的发展速度居世界前列。随着老年人身体各器官系统功能的退化和慢性病患病率的急剧增高，传统的居家养老模式逐步演变为社会养老，养老模式由社区家庭养老转变为养老机构养老成为众多养老服务需求发展形势中的必然方向。评估是指按照某种目标、标准、方法或手段对已有信息依据一定的程序进行处理、判断其结果和价值的一种手段。老年人能力评估是根据标准对老年人的生理、心理和社会状态进行评估［3］，对老年人的能力进行评估不仅可以了解老年人的能力、生存质量，同时也可以帮助养老机构开展有针对性的老年人健康与照护服务。照护计划根据评估的结果设计，从而合理客观地加强老年人自我照护能力，提高老年人的生活质量［4］。美国医学专委会指出，提高全国养老机构服务质量的根本是要全面评估需要长期照护的老年人［5］。面对我国“未富先老”的复杂局势，建立一套科学合理的老年人能力等级与照护需求综合评估体系成为大势所趋，能够为不同能力等级的老年人提供专业化与个性化的照护服务，从而有效解决养老机构中老年人的照护问题。本文对老年人照护需求综合评估工具的研究进展进行详细的介绍与比较，旨在为今后老年人能力与需求评估工具的发展提供借鉴，不断促进养老服务产业的发展与提升。

本文创新点/可引用点：

（1）本文详细介绍了国内外老年人能力评估量表和老年人护理需求评估工具并进行了综合研究，以期借鉴国外经验，解决老年人照护需求综合评估研究中存在的问题，并对评估工具的实用性与不足之处进行评价。（2）本研究为建立老年人照护需求综合评估体系提供了思路，旨在为我国养老服务政策法规的出台提供参考依据，提高老年照护服务质量与水平，为老年人提供优质的医疗保健服务奠定基础。在此基础上，本文对老年人照护需求综合评估的未来趋势提出了新的思路和展望，以期为今后相关量表的研制和应用提供可靠依据。

1 国外老年人照护需求综合评估现状

1.1 美国 1987年美国为统一各照护机构的评估标准研制出了最小限数集（MDS），其12个评估类别基于纽曼的健康照护系统理论划分为长期照护、社区卫生和家庭护理等，作为照护服务的可靠依据其已在多个国家推广［6］。MDS对老年人评估的方面包括身体功能和结构性问题、认知状态等维度，且有特定分级标准。MDS不仅可以得出老年人照护需求，还可以作为判断照护质量的指标从而进行个性化照护［7］。MDS中，日常生活活动能力（ADL）量表为老年人身体功能和结构性问题的评估工具，MDS-COGS量表和精神病态量表（PS）为老年人认知状态的评估工具，从而全面评估老年人认知能力与精神状况，最终判定老年人的能力等级。以下是重要指标：（1）认知：认知状态、记忆力（短时记忆与长时记忆、回忆力）、谵妄、日常决策的认知能力；（2）视觉：视力、视力辅助工具（眼镜）；（3）情绪和行为：悲伤、焦躁、抑郁；（4）心理健康：参与活动、是否与他人产生不愉快；（5）身体功能和结构性问题，主要为ADL；（6）交流和听力：听力、理解、沟通；（7）自我控制能力（过去14 d）：肠道、膀胱。

国际化居民评估工具（interRAI）是专门为老年人和残疾人设计的评估工具，其科学性与全面性已被认可，现主要应用于评估长期照护机构的老年人［8］。interRAI长期照护机构评估（LTCF）量表是一个对老年人疾病、心理及功能等多项目、多维度进行鉴定的全面而标准化的评估工具，用于评估老年人失能状况与正在接受照护患者的需求，其信效度已得到充分验证［9］，该量表在2001年被翻译成中文［10］。2015年版中文版LTCF量表［11］的重要指标有：（1）身份资料与基本资料；（2）沟通与视觉（表达、理解、听觉与视觉）；（3）认知能力（精神状态与记忆力）；（4）社会心理健康（社会关系、参与感、生活压力）；（5）情绪与行为；（6）自控力（膀胱自控力、控制排便等）；（7）生理功能（日常生活能力、运动散步、活动水平、改善潜力）；（8）药物；（9）疾病诊断；（10）口腔与营养状态（身高和体质量、营养摄入模式、肠内营养或肠外营养、牙科或口腔）；（11）健康状况（跌倒、平衡、胃肠状态、睡眠、呼吸困难、乏力、疼痛）；（12）皮肤状况；（13）治疗、责任与生前预嘱。王国庆等［12］研究显示，interRAI LTCF量表可评估老年人生活质量、身体功能、精神状态、肌肉疼痛等，且其对提高老年人生活质量和自我照护能力起到了积极作用。

1.2 日本 日本是世界上老龄化最严重的国家，可以申请护理评估的老年人为40岁以上患有国家指定的某些疾病或＞65岁的人群［13］，其评估依据主要包括老年人身体指标和护理时间、强度。以每分钟护理强度研究法为理论框架，在对护理服务项目进行系统的分类、规划、整理之后，以各服务项目之间关联强弱性为依据制作出树形图模型来计算出各项护理服务具体所花费的时间，由老年人身体与心理失能状态算出相应的护理分数，然后按照八种树形图模型计算出护理工时，结合医嘱得出护理项目所需要的总时间，最终判定出老年人能力级别。日本引进美国MDS形成本土化评估系统工具，对老年人的身体、心理、家庭护理能力等方面进行全面调查，包括8个维度［14］：（1）肢体与关节功能：是否存在偏瘫、关节活动受限；（2）移动能力：是否可在床上翻身与坐起，站立、转移、步行；（3）复杂动作：由坐到站、单脚站立持续时长、是否可以进入浴缸等；（4）特别护理：压疮、皮肤病、吞咽困难、排尿排便管理等；（5）日常生活护理：主要为ADL和家务能力（IADL）、清洁、服药、整理房间、穿衣、金钱管理等；（6）语言沟通能力：视觉、听觉、理解、记忆（姓名、出生日期、季节和位置）等；（7）问题行动：感觉被迫害、徘徊、迷路、控制情绪等；（8）医疗项目：静脉注射、气管切开的处置、疼痛护理、鼻饲护理、监护仪的管理等。

1.3 英国 近年来，为了规范家庭护理制度，英国政府将服务评估与需求评估相结合探索了一种新的需求评估体系。SLATER等［15］按照国家卫生部制定的护理需求评估工具（NNAT）和老年人护理评估工具，建立了一个全面系统的护理需求评估工具。该评估工具由家庭护理服务机构官员和护士实施，包括3个部分：（1）针对社会、心理状态与认知交流能力等21个方面内容判断所需服务类型；（2）可预测性评估与风险性评估；（3）将之前评估结果归纳、整理分为低、中、高3项护理需求级别，最后按照护理需求水平提供相应的服务项目。三部分相互关联，层次分明，并根据评估等级对评估结果进行进一步的校验，以提高评估的实用性与可信性。

1.4 澳大利亚 澳大利亚老年护理评估表（ACFI）［16］根据日常生活自理能力、精神行为能力和复杂健康问题3个项目的总分，将能力分为A、B、C、D 4个档次和2个诊断部分，根据评估结果决定服务类型，从而更好地满足老年人的需求，提高护理服务质量。ACFI的评估指标主要有：（1）日常生活自理能力：营养、行动能力、个人卫生、洗漱等；（2）精神行为能力：认知技能、言语行为、身体行为；（3）复杂健康问题：药物与复杂保健程序问题。

1.5 德国 德国采用NBA评估工具，其通过对老年人行动能力、认知和沟通能力、行为与心理健康、自理能力、处理疾病能力、日常生活与社交管理能力、户外活动能力和IADL 8个维度的评估将老年人能力情况划分为5个等级，且不同护理级别的照护需求包含相同的基本护理内容（见表1）［17］。

表1 德国NBA评估工具的老年人能力分级及照护需求Table 1 Care needs of the elderly based on ability grading in the Neue Begutachtungs-Assessment

2 我国老年人照护需求综合评估现状

2.1 中国香港 1997年中国香港引入美国MDS并研制出适用于当地护理养老院、长者日间照料中心等区域的长者健康及家居护理评估工具（MDS-HC）［18］，该工具得到了国际公认，其目的是改善家居及社区照顾服务的伤残及弱势群体［19］的健康状况。评估员通过该工具客观地评估老年人的自我照护能力、行为、情绪、身体功能、记忆力及语言沟通等方面的受损程度、健康状况和环境危机，从而为老年人提供个性化的长期照护服务。

2.2 中国台湾 2007年中国台湾颁布《长期照顾十年计划》，将长期照护服务的重点对象划定为65岁以上老年人、55岁以上山地原住民、50岁以上失智失能者和日常生活能力受限者［20］。其适用于安养照护机构、身心障碍机构、护理之家、财团法人护理之家、医院附设护理之家和退伍军人之家［21］，不同类型的养老机构根据老年人的自身健康状态和家庭收入接收不同的老年群体。其中，安养照护机构在IADL、ADL、感知觉、迷你营养评估（MNA）等方面对老年人进行综合评估［22］。2013年中国台湾引进了英国的老年人评估系统（EASY-Care）量表，其包括巴氏量表、IADL量表、生活质量量表和老年抑郁量表，对老年人的沟通交流能力、自理能力、视听觉、活动能力、经济能力、健康维持能力、心理健康水平、社会参与能力进行综合评估［22］。

2.3 中国大陆 目前，在国内老年人能力评估和需求评估的研究中，需求评估研究较多。王菲［23］建立了《老年护理服务需求评估量表》，其对老年人基本日常生活、工具性日常生活、认知、行为和精神症状、视听功能、患病与治疗6个方面进行评估。杨燕妮等［24］研制出《社区老年及慢性病病人长期护理需求表》，其对老年人安全自理能力、医护需求复杂度、营养等10个方面的需求进行评估。王慕然等［25］运用层次分析法和德尔菲法建立的养老需求评估体系是从自理能力、认知能力、情感行为、社会功能、健康养生方面对老年人进行评估。刘玉玉等［26］以2013年民政部颁布的老年人能力评估标准［27］及楼正渊等［28］根据《中华人民共和国国家标准GB/T 29353-2012 养老机构基本规范》［29］规定的具体服务项目指标为理论依据，设计出老年人服务需求调查表（Cronbach's α系数为0.943，效度为0.879），具体内容包括：（1）老年人能力评估基本信息表：姓名、性别、文化程度、医疗费用支付情况、经济来源等；（2）老年人能力评估表：日常生活活动二级指标（10个）、精神状态二级指标（3个）、感知觉与沟通二级指标（4个）、社会参与二级指标（5个）；（3）老年人能力评估报告：将老年人能力评估表分级与等级结果、能力变更依据、能力最终等级结果及判断依据进行汇总；（4）老年人能力评估结果判定卡：初步定位是以日常生活能力为分级依据，根据其他3项能力在判定卡上查找相应的能力等级，最终以表格方式一一对应呈现。上海市福利行业协会针对居家养老服务需求研制出需求评估工具［30］，其根据老年人的疾病状况、听力、视力、日常活动能力、心理状态、残障情况6个方面的评估得出服务需求，由政府部门根据评估结果提供服务项目和制定补贴标准。上海市还制定了《上海市养老服务需求评估表》，其主要指标有：（1）生活自理能力：进食、个人卫生、穿衣、如厕和走动；（2）认知能力：短期记忆、定向能力和决策能力；（3）视力；（4）情绪行为和沟通能力；（5）社会生活环境：居住条件、安全卫生、家庭支持和社区活动；（6）重大疾病：高血压、肺炎、冠心病、肺源性心脏病和痛风等［31］。

能力评估相比需求评估而言更加符合养老资源分配的公平机制。2013年民政部出台《老年人能力评估》行业标准，其包括4个维度，分别为：（1）日常生活活动：进食、洗浴、如厕、床椅转移、平地行走、修饰、穿衣、大小便控制、上下楼梯；（2）精神状态：认知状态、抑郁、情绪和攻击行为；（3）感知觉与沟通：意识状态、听力、视力和沟通交流；（4）社会参与：生活能力、时间/空间定向、工作能力、人物定向和社会交往［32］。郭红艳等［33］采用层次分析法确定《老年人能力评估》的4个维度的权重分别为0.423 1、0.227 4、0.227 4和0.122 2，以Probit标准正态下累计面积对应的概率单位为自变量、加权秩和比值为因变量计算回归方程，确定了分级数表（见表2）。

3 对我国老年人照护需求综合评估的启示

3.1 国外的先进成果和经验 通过国外种类繁多的老年人能力评估量表各维度比较和研究进展可看出，在不同领域如社区卫生、家庭护理、老年医疗服务管理等，国外的老年人能力评估量表对老年人能力与需求进行了多方面、多角度的评价，评价工具的每一个维度均有具体的分级标准和清晰的等级量化层次构建思路，不单纯以身体指标为依据，还对护理服务所需时间与强度进行统计学分析。在这些量表中，基本上均对躯体功能、日常生活能力、认知能力和心理健康进行了评估，仅interRAI、EASY-Care量表和ACFI对老年人营养进行了评估（见表3），但是由于其评估时间长，应用不广泛，所以目前对老年人进行营养评估或营养风险评估并不常见。养老机构应在特定国情、社会背景和人口统计学特点的基础上使用相应量表［34］。

3.2 探索并研制我国老年人照护需求综合评估工具与发达国家相比，我国老年人的评价体系不完善，综合客观评价工具有待探索，能力等级划分不符合老年人的需求，养老服务体系机构规范并不完善且实施困难，不能为政府养老金补贴和市场监管提供客观依据；此外，社会支持不足、专业人才欠缺、设施不全等是当前差距的重要影响因素［34］。我国照护需求评估工具的开发在评估模式、评估标准和维度细化等方面存在很大差异，难以适应老年人日益多样化的照护需求和机构精细化管理的要求。已有学者呼吁完善养老体系，解决老年人多方位、多层次、多样化的养老需求［35］。目前，在国内老年人能力评估和需求评估的研究中，需求评估研究较多。由表4可看出，需求评估量表的维度较为混杂，没有统一的标准，应在此基础上增加评估工具的层次性、针对性和实用性来确定量化标准。根据国外评估工具，学习其思路与研究方式，借鉴其评估工具的形式和具体内容，清晰地理解和构建老年人照护需求综合评估框架，对需求水平进行等级量化，提供必要的标准化服务，使老年人能力和需求的评估有章可循，有理可依，之后对服务本身进行量化评估及考核，进行服务成本测算。值得一提的是，国外在综合评估中引入现代科学技术，建立综合评分和排名信息管理数据库，以减少评估者主观因素的干扰，使需求评估更加客观、科学［36］。

表2 老年人能力等级划分方式分级数表Table 2 Ability classification criteria in Ability Assessment for Older Adults

表3 国外老年人能力评估量表各维度比较Table 3 Dimensions of 6 foreign ability assessment instruments for the elderly

4 小结及展望

目前，老年人照护需求综合评估缺乏客观的评估工具，对老年人的评估缺乏连续性和动态性。此外，养老金补贴与机构和个人的利益相联系，导致评估失真从而影响老年人需求的准确性，容易导致政府补贴、养老服务供给不公平，养老质量得不到保证。本研究为建立老年人照护需求综合评估体系提供了思路，旨在为我国养老服务政策法规的出台提供参考依据，对老年照护服务增加财政补贴支持从而形成良性竞争机制，为老年人提供优质的医疗保健服务奠定基础。通过对老年人的能力和需求进行评估，引导政府服务资源的合理配置，平衡资源供需，全面评估老年人的照护需求，使老年人能够得到最需要的服务，减少政府资源的浪费，使评估具有实效性。

表4 我国各老年人照护需求综合评估工具维度Table 4 Dimensions of 7 comprehensive care needs assessment tools for the elderly in China

在构建和研究老年人照护需求综合评估工具时，应以老年人的能力评估为基础，结合老年人的需求，凝练照护项目，以老年人的能力评估作为健康监测和评估的手段，形成照护等级；以老年人保健项目为健康干预手段，细化老年人保健内容、实施频率、照顾者资格、照护项目人力成本；实施健康跟踪管理，满足老年人综合保健需求。通过科学规范的研究方法，建立老年人能力、需求评估及照护项目，探索老年人能力得分与照护水平、照护项目的相关机制，建立优化模型，以确保照护水平反映老年人的照护需求、照护工作量和照护人力成本，为以后实现人力资源配置、成本核算提供依据。