上海市闵行区卫生服务供需方对家庭医生责任制服务的认知情况调查研究

王君燕，吴燕，汪曦，许慧琳，郭琪，苏华林

家庭医生责任制服务是一种以家庭医生为主要载体、社区为范围、家庭为单位、全面健康管理为目标，通过契约的形式，为家庭及其成员提供连续、安全、有效、适宜的综合医疗卫生服务和健康管理的服务模式［1-2］。2011年7月《国务院关于建立家庭医生制度的指导意见》［3］明确提出了建立家庭医生制度，实行家庭医生签约服务，将医疗卫生服务责任落实到医生个人。在上海新医改的大方案下，闵行区作为上海市首批社区家庭医生责任制试点区，积极探索建立家庭医生责任制疾病预防与控制的新模式。本研究主要分析社区居民对家庭医生责任制服务的认知情况、社区居民对家庭医生责任制服务的需要和家庭医生本身所能提供的服务是否匹配，从而提高社区居民的签约率及有效率，进一步为家庭医生责任制的良好运转提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象 2015年4—6月选取闵行区13家社区卫生服务中心参与家庭医生责任制服务工作的家庭医生400名，即供方。采用方便抽样法抽取闵行区13家社区卫生服务中心的社区卫居民700名，即需方。纳入标准：（1）利用过、正在利用社区卫生服务的居民；（2）本街道的常住居民；（3）年龄≥18岁；（4）意识清晰，语言表达无明显障碍；（5）自愿参与本调查；（6）1个家庭只选择1名家庭成员。

1.2 调查方法 采用自制的调查问卷1对社区居民进行问卷调查。问卷内容包括基本信息、对家庭医生责任制服务的知晓情况、签约情况、就诊意愿、对家庭医生责任制服务的主观需求情况及认为家庭医生责任制服务最需要改善的方面（包括签约及建档服务，慢性病建卡及随访管理，肿瘤高危人群早发现及健康管理，80岁以上老年人、离休干部及残疾人医疗保健服务，计划免疫、妇幼保健、精神卫生、传染病控制等公共卫生服务，健康教育与健康咨询服务，家庭病床及上门服务，双向转诊服务及健康体检9大项）。根据知情同意的原则，由调查员按照统一指导语向调查对象解释调查目的及相关要求，采用不记名的方式进行填写。调查员对有需要的调查对象进行一对一问卷填写，在问卷填写完毕后进行完整性核对，填写不完整的问卷请调查对象尽量填写。每家社区卫生服务中心根据每个科室平均就诊人数按比例进行问卷分配，在每个科室遵循自愿原则采用方便取样法抽取相应的人数进行问卷调查。

采用自制的调查问卷2对家庭医生进行问卷调查，问卷内容包括基本信息、签约情况、对就诊对象了解情况、对家庭医生责任制服务落实情况、认为家庭医生责任制服务最需要改善的方面。

1.3 质量控制 在调查问卷的设计阶段，咨询有关专家，严格控制调查问卷的信效度；在数据收集、录入阶段，实行双人录入，逻辑查错。有效问卷为选项填写完整，没有前后逻辑错误。

1.4 统计学方法 采用EpiData 3.1软件建立数据库并录入数据，采用SPSS 15.0软件进行统计学描述。计数资料采用构成比表示。

2 结果

2.1 基本情况

2.1.1 社区居民基本情况 共发放问卷700份，全部收回，其中有效问卷657份，有效回收率93.9%。社区居民以女性为主，占69.4%；年龄以≤35、＞60岁为主，分别占44.9%、23.6%；医疗保障形式以城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险为主，分别占39.4%、26.3%；有曾经由医疗机构诊断过的患病史者占71.8%，详见表1。

2.1.2 家庭医生基本情况 共发放问卷400份，回收问卷400份，其中有效问卷363份，有效回收率90.8%。家庭医生以女性为主，占62.3%；年龄以36～50岁为主，占55.1%；职称以主治医师（中级）为主，占69.2%；经过家庭医生规培者占74.4%；从事全科医疗年限以6～10年为主，占35.8%，详见表2。

2.2 社区居民对家庭医生责任制服务的知晓情况和就诊意愿、签约情况、家庭医生对就诊对象了解情况 657名社区居民中，知晓本社区卫生服务中心开展家庭医生责任制服务432名（65.8%），不知晓225名（34.2%）；签约家庭医生的216名（32.9%），未签约家庭医生的441名（67.1%）。已签约的216名居民中，选择签约的家庭医生就诊108名（50.0%）；随便找哪个医生就诊108名（50.0%）。全区每1名家庭医生平均签约管理居民1 157户，平均管理居民2 831名，平均每名家庭医生配备家庭医生助理1.6位。363名家庭医生中，了解就诊对象是自己签约对象的有284名（78.2%）；不了解就诊对象是否为自己签约对象的有79名（21.8%）。

2.3 家庭医生责任制服务供需现状

2.3.1 社区居民对家庭医生责任制服务的主观需求情况 657名社区居民对目前所提供的9大项家庭医生责任制服务认为非常需要排名前3项是健康体检（57.8%），计划免疫、妇幼保健、精神卫生、传染病控制等公共卫生服务（50.7%）和健康教育与健康咨询服务（46.4%）。认为“不太需要”和“不需要”排名前3项是家庭病床及上门服务（34.0%），80岁以上老年人、离休干部及残疾人医疗保健服务（32.1%）和双向转诊服务（29.2%），详见表3。

2.3.2 家庭医生对家庭医生责任制服务落实情况 从调查时间点回溯过去的1年中，家庭医生提供服务排名前3项为：慢性病建卡及随访管理、家庭病床及上门服务、双向转诊服务；提供服务排名后3项为：计划免疫、妇幼保健、精神卫生、传染病控制等公共卫生服务，健康教育与健康咨询服务，健康体检。

2.4 社区居民、家庭医生认为家庭医生责任制服务最需要改善的方面 对“家庭医生责任制服务最需要改善的方面”，问卷中列出了6个选项，对6个选项进行排序。其中，社区居民认为家庭医生责任制服务最需要改善的方面排名前3项是家庭医生诊治水平、基本药物制度的药物种类、对于疑难杂症向专科医院的快速有序转诊；家庭医生认为家庭医生责任制服务最需要改善的方面排名前3项是基本药物制度的药物种类、对于疑难杂症向专科医院的快速有序转诊、家庭医生诊治水平（见表4）。

表1 社区居民基本信息Table 1 Demographic characteristics of community-dwelling patients from 13 community health centers in Shanghai's Minhang District

3 讨论

3.1 家庭医生责任制服务可能存在的问题

3.1.1 家庭医生责任制服务实际知晓率较低 自家庭医生责任制服务模式转型后，居民开始逐渐接受家庭医生责任制服务模式，但由于对转型模式的过快推进，宣传力度不够，以及居民对于家庭医生责任制服务模式的认知未及时更新，导致知晓率不高。上海市家庭医生责任制要求每名家庭医生服务1 000～2 000 名签约居民［3-5］。本研究结果显示，平均每名家庭医生服务2 831名签约居民，提示家庭医生数量不足。本研究中知晓社区卫生服务中心开展家庭医生责任制服务的社区居民有432名（65.8%），但仍有34.2%的社区居民不知晓本社区卫生服务中心开展的家庭医生责任制服务。提示社区居民对家庭医生责任制服务的知晓率较低，并且一定程度上也导致了社区居民对家庭医生签约知晓率也较低。

表2 家庭医生基本信息Table 2 Demographic characteristics of family doctors from 13 community health centers in Shanghai's Minhang District

表3 社区居民对家庭医生责任制服务项目的主观需求情况〔n=657，n（%）〕Table 3 Self-reported level of demands for services provided by family doctors in community-dwelling patients from 13 community health centers in Shanghai's Minhang District

表4 社区居民和家庭医生认为家庭医生责任制服务最需要改善的方面排序结果Table 4 Priority of 6 family doctor service items needing to be improved most sorted by community-dwelling patients and family doctors

3.1.2 家庭医生责任制服务的供需状况尚处于磨合阶段 在已和社区家庭医生签约的216名社区居民中，选择签约的家庭医生就诊的占50.0%；对于签约及建档服务，慢性病建卡及随访管理，肿瘤高危人群早发现及健康管理，80岁以上老年人、离休干部及残疾人医疗保健服务，计划免疫、妇幼保健、精神卫生、传染病控制等公共卫生服务，健康教育与健康咨询服务，家庭病床及上门服务7大项家庭医生责任制服务，社区居民认为“不太需要”和“不需要”的分别是24.2%、27.9%、29.1%、32.1%、20.8%、19.3%、34.0%，提示家庭医生责任制服务内容过多、过全，进而造成了一定程度的资源浪费。当然，因为家庭医生责任制服务尚处于初期阶段，居民可能未认识到自己将来的医疗需求，从而造成需求的不匹配现状。

对家庭医生的调查显示，家庭医生了解就诊对象是否为自己签约对象者占78.2%。从调查时间点回溯过去1年里家庭医生提供服务排名前3项分别为慢性病建卡及随访管理、家庭病床及上门服务、双向转诊服务。而需方认为“不太需要”和“不需要”的服务排名前3项分别是家庭病床及上门服务、离休干部及残疾人医疗保健服务、双向转诊服务。供方提供的服务与需方的主观需求不对等的原因可能是提供的服务社区居民不需要，而社区居民需要的服务家庭医生又无法提供。当然随着制度的进一步推进，服务内容的进一步调整，供需状况可达到平衡状态。

3.2 家庭医生责任制服务亟需改善 对于家庭医生责任制服务最需要改善的方面，居民和家庭医生认为排名前3项的均包含家庭医生诊治水平、基本药物制度的药物种类、对于疑难杂症向专科医院的快速有序转诊。尽管排序略有不同，但内容完全一致。提示在今后的家庭医生责任制服务中，如何使社区医务人员队伍尤其是家庭医生队伍的能力与居民日益增长的基本医疗卫生需求相匹配，已成为当前家庭医生责任制服务推进过程中的重中之重。在政策上，继续完善家庭医生规范化培养，在家庭医生能力培养上，应加大对其临床知识与技能、公共卫生尤其是管理沟通能力的培训力度。同时，要加快改革社区卫生服务中心基本药物制度，尽量使居民能在家门口配到所需要的药物，逐步建立起“首诊在社区、双向转诊、全专结合”的医疗服务模式［6］。上海市政府办公厅下发的《关于进一步深化本市社区卫生服务综合改革与发展的指导意见》［7］中的对于社区配药问题的长处方和延伸处方制度，将极大提高家庭医生和签约居民的黏合度，同时将为社区居民配药提供极大的方便，也为家庭医生责任制服务的进一步推广奠定基础。

3.3 本研究的局限性 本研究的调查对象以社区卫生服务中心就诊居民作为需方，另外在调查时家庭医生责任制服务尚处于初期阶段，研究结果可能存在一定的偏倚。

综上所述，供需方对于家庭医生责任制服务的认知存在一定差异。家庭医生责任制服务是一整套法律、法规、配套制度的集合，并不能一蹴而就，完全照搬国外的制度既不符合当下的实际情况也不现实，应该采用循序渐进的方式推行，配合上海市社区卫生服务综合改革的契机，加大供需方的黏合度，建立分级诊疗的政策依据，加强家庭医生的惠民服务，真正起到守门人的作用。

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本研究选取的13家社区卫生服务中心名称分别为：闵行区古美、虹桥、华漕、江川、龙柏、马桥、梅陇、浦江、七宝、吴泾、莘庄、颛桥、新虹社区卫生服务中心。