改良药物小夹板固定术治疗老年人桡骨远端骨折的临床疗效

郭锐，谷福顺，王爱国

(天津中医药大学第二附属医院，天津300250)

桡骨远端处于密质骨与松质骨交界处，属于解剖薄弱部位，一旦受到外力打击，则容易造成骨折。特别是老年女性骨质较疏松者桡骨远端骨折更易发生。该骨折常伴随桡关节、腕关节以及尺桡关节脱位，若治疗不恰当可导致桡关节、腕关节的慢性疼痛和功能障碍[1]。目前，治疗桡骨远端骨折的方法较多，但是对于老年人群桡骨远端骨质疏松骨折AO分型属 C型的患者进行保守治疗或手术治疗，临床还存在分歧[2]。为此，本研究选取桡骨远端C型骨折老年患者87例，分别采用保守手法复位改良药物小夹板固定术和切开复位固定术治疗，观察改良药物小夹板固定术的临床疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2014年11月～2016年11月就诊的桡骨远端C型骨折老年患者87例。纳入标准：①年龄60～80岁；②符合骨折AO分型C型骨折诊断标准[3]；③新近发生的单侧肢体闭合型骨折；④无心血管、肝肾功能疾病、精神疾病；⑤无神经血管损伤。排除标准：①陈旧性桡骨远端C型骨折；②骨折并发神经血管严重损伤；③合并严重心血管病、肝肾功能疾病、精神疾患；④不能严格遵从医嘱。87例根据治疗方式不同分成两组。对照组43例，男15例、女28例，年龄62～80(66.2±15.3)岁；桡骨远端骨折AO分类：C1型21例，C2 型14例，C3型8例；骨折原因：均为低能量骨折损伤。观察组44例，男16例、女28例，年龄61～80(67.2±14.4)岁；桡骨远端骨折AO分类：C1型22例，C2 型13例，C3型9例；骨折原因：均为低能量骨折损伤。两组性别、年龄、骨折类型、骨折原因比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。

1.2 手法复位改良药物小夹板外固定术 观察组患者取坐位，给予2%利多卡因局部浸润麻醉，两助手分别站于患者骨折端两侧。一助手使其骨折肢屈肘成90°，另一助手环抱近端近肘关节部，顺着骨折肢体走向缓慢用力抜伸牵引，辅助主复位者在腕关节因骨折造成的畸形处施以正确复位手法。若骨折远端向背、掌侧表现出成角移位，向尺、桡侧表现出偏离移位，则复位者应向骨折移位相反的方向提拉以复位[4]。主复位者在复位时要严密注意两点，一是牵引肢体要到位，必须恢复桡骨的高度及掌倾角、尺偏角；二是若掌背侧皮质属于粉碎性骨折，提拉时动作要千万注意轻缓用力要轻柔，以免使粉碎的骨质碎片刺入皮肤或凹陷从而影响骨折复位。按上述步骤复位完毕后，两助手仍继续保持牵引，主复位者在骨折断端贴以本院利于神效散散剂改良成的巴布膏剂，再在药物表面皮肤加棉布或纸棉垫，然后放置小夹板，最后用4条绷带捆扎夹板进行固定[5]。固定完毕后拍摄桡骨远端X线片以观察骨折复位情况，确定复位满意后避免患肢活动，根据骨折愈合情况择期拆除夹板。

1.3 切开复位内固定术 对照组患者取仰卧位，采用臂丛神经阻滞麻醉。取桡骨远端掌侧面，在前臂桡动脉和桡侧腕屈肌腱间纵行切开6～8 cm 切口，逐层切开表层皮肤、皮下结缔组织，皮下肌层剥离部分旋前肌，显露出桡骨骨折端[6]。探查骨折情况后直视下复位骨折处桡骨高度、掌倾角及尺偏角，若有骨折缺损处，进行人工骨植骨术。骨折端复位后根据骨折具体情况选取合适长度的 LCP 材料钢板，最后在骨折近端用螺钉固定钢板，后用C型臂X线机透视拍摄确认骨折端复位及钢板螺钉固定满意后，生理盐水冲洗切口，将旋前肌翻回原位并覆盖骨折端后进行缝合[7]。

1.4 术后处理及相关指标观察 观察组手法复位固定患者最初1周每天注意观察骨折肢体肿胀程度、患肢远端感觉和血运情况，依据患肢血液回流情况调节固定绷带松紧度。以后每周拍摄一次X线片监测骨折复位或愈合情况，若骨折复位丢失可在一定时间内再次行手法复位夹板固定。1～1.5个月后根据骨折愈合情况拆除固定夹板，开始功能锻炼。对照组切开复位内固定患者术后预防性应用抗生素以及止血抗凝用药，定期复查X线片观察骨折愈合情况，并分阶段进行功能训练。观察两组桡骨远端骨折复位前、复位后1周及临床愈合时X线片影像学参数(尺偏角、掌倾角、桡骨高度)。随访12个月，比较两组骨折愈合时间、腕关节功能评分法(Gartland-Werley评分)、腕关节活动度、腕关节功能恢复情况、疼痛视觉模拟评分法(VAS)评分，统计两组并发症发生情况。

2 结果

2.1 两组治疗过程中骨折部位影像学参数比较 两组骨折复位前、复位后1周及临床愈合时X线片尺偏角、掌倾角、桡骨高度比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。观察组骨折完全愈合时间为(10.84±1.32)周，对照组骨折完全愈合时间为(11.31±1.01)周，两组骨折愈合时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组治疗不同时间点骨折部位影像学参数比较±s)

注：两组各时点尺偏角、掌倾角、桡骨高度比较，P>0.05。

2.2 两组腕关节活动度、Gartland-Werley评分、VAS评分比较 治疗12个月，两组腕关节活动度比较无统计学差异(P均>0.05)。见表1。对照组Gartland-Werley评分为(6.18±8.41)分，VAS评分为(1.36±0.60)分；观察组Gartland-Werley评分为(6.14±8.32)分，VAS评分为(1.23±0.45)分。两组Gartland-Werley评分及VAS评分比较差异无统计学意义(P均>0.05)。

表2 两组治疗12个月腕关节活动度比较 (°，±s)

注：两组腕关节各向活动度比较，P>0.05。

2.3 两组腕关节功能及并发症发生率比较 治疗12个月，观察组腕关节功能优8例，良26例，中9例，差1例，优良率77.3%；对照组腕关节功能优10例，良24例，中9例优良率79.1%。观察组发生正中神经病变2例，屈肌腱粘连3例；对照组发生正中神经病变2例，屈肌腱粘连2例。两组腕关节功能优良率及并发症发生率比较差异无统计学意义(P均>0.05)。

3 讨论

桡骨远端骨折常用分型方式为AO分型[8]，A型为关节外骨折，B型为简单或者部分关节内骨折，C型为复杂关节内骨折。桡骨远端骨折治疗的预后与损伤当时的骨折移位情况密切相关，只有良好的解剖复位，才能恢复腕关节的最佳功能。切开复位钢板螺钉内固定是治疗桡骨远端骨折常用方法，相对于保守治疗，切开内固定手术治疗能够更好地达到解剖复位，并且早期就可以进行手部功能活动锻炼。但是，切开内固定软组织损伤大，且需要剥离较大范围的骨膜，可能并发肌腱粘连、骨不连、骨折不愈合等问题。此外，钢板及螺钉磨损可导致肌腱损伤、断裂及附近组织炎症反应、疼痛不适。

老年患者多合并高血压、糖尿病及诸多心肺疾患，麻醉及手术风险也是选择桡骨远端骨折治疗方式需要考虑的问题。老年人多不需要从事体力劳动和手的精细工作，对上肢功能要求不高。有研究显示，老年桡骨远端骨折患者对于治疗后10°左右的骨折远端背倾成角可以接受。而且对于大于55岁的患者≤15°的背倾成角，手术治疗与保守治疗无差别，骨折愈合后对患肢功能无影响。而且，老年人普遍存在对麻醉及手术的恐惧心理，也担心手术费用的昂贵，更愿意接受保守治疗。因此，对老年桡骨远端骨折患者不必单纯追求良好的骨折解剖复位选择手术治疗。

本研究显示，手法复位药物改良小夹板固定和掌侧入路切开复位钢板螺钉内固定在改善腕关节活动度、恢复腕关节功能、缓解患者疼痛及骨折愈合时间等方面无统计学差异，保守治疗与手术治疗具有相同的临床疗效。本文小夹板固定辅助药物为神效散散剂，方剂由血竭、乳香、没药、仙桃草、飞天娱蛤、麝香6味中药组成。血竭、乳香、没药具有活血化淤功效；仙桃草、飞天娱蛤具有活血化淤兼除风止痛功能；配伍麝香以辅助其通关活血、消肿止痛的效果。本研究将神效散散剂改良成巴布膏剂型，即将药物与适宜的亲水性基质混匀涂布于背衬材料上制成贴膏剂，载药量较大，亲水性强，药物释放性能好，与皮肤的生物相容性好、刺激性较小，不易引起过敏反应。采用此药物小夹板固定骨折，操作简便，患者无需住院治疗，消除了手术、麻醉、感染风险，避免了手术各类并发症。小夹板固定可一定程度内不限制手部活动，有利于骨折肢体的血液、淋巴回流，避免血液淤积引起的组织水肿[9]，而且避免了手术钢板内固定植入体内可能引发的机体排异、炎症反应、组织粘连等[10]。但需要指出的是，手术治疗能够更好地达到解剖复位，患者早期就可进行手部功能活动；小夹板固定有时骨折复位欠完美，且对腕关节的活动限制作用不强，若过度或者活动不当，易出现骨折再次移位，形成复位丢失[11]。因此，临床上具体选用哪种方式治疗桡骨远端骨折还需结合患者骨折情况及全身情况进行个体化选择。