改良Proseal喉罩控制通气在无痛电子支气管镜检查中的应用

李洪图，张珂，张娜，魏艳华

(淄博市临淄区人民医院，山东淄博255400)

随着医学科技的发展，电子技术在支气管检查及相关疾病治疗中的应用越来越广泛。电子支气管镜检查是一种侵入性操作，具有很强的刺激性，检查时患者经常出现剧烈呛咳、血压升高和心律失常现象，严重者还会导致喉痉挛和支气管痉挛，多数患者抗拒检查或检查过程中难以容忍不适需中途停止。全身麻醉下实施电子支气管镜检查和相关介入治疗有效解决了患者的上述各种不适，但是麻醉药物的呼吸抑制作用又易诱发患者出现低氧血症[1]。近年来我们尝试在全身麻醉无痛支气管镜检查中运用改良Proseal喉罩，不仅有效控制了通气，还能够避免低氧血症等并发症的产生，临床效果良好。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2016年2月～2017年2月在临淄区人民医院接受无痛电子支气管镜检查患者120例，男71例、女49例，年龄19～75(48.24±2.51)岁。疾病类型：不明原因咳嗽50例，气管肿物26例，肺肿瘤23例，肺结核12例，肺脓肿和支气管扩张5例，呼吸道异物4例。纳入标准：①年龄≥14岁；②动脉血氧分压≥60 mmHg[2]；③检查医师评估确定患者符合全麻行电子支气管镜检查条件且患者同意实施该项检查。排除标准：全身极度衰竭、新近发生的心肌梗死或不稳定型心绞痛、严重心衰及呼吸衰竭、严重心律失常、活动性大咯血、凝血功能严重障碍、严重上腔静脉阻塞综合征、主动脉瘤、气管中度以上狭窄、严重肾功能不全、严重肺动脉高压。120例按照抽签方法随机分为A、B两组各60例，两组临床资料比较无统计学差异(P均>0.05)。本研究经临淄区人民医院伦理委员会审查批准实施，患者均签署知情同意书。

1.2 检查方法 检查前对患者心肺及肝肾功能进行充分评估。平时规律服用降压药物的高血压患者继续服用；糖尿病患者降糖药则在检查当日停服，检查过程中结合血糖水平，运用胰岛素对血糖给予有效控制；应用支气管扩张药物患者在手术时停止服用。术前禁食6～8 h、禁饮2 h，术前0.5 h肌肉注射0.5 mg阿托品。常规心电监护,开放静脉，依次给予咪达唑仑2～4 μg/kg、芬太尼2～4 μg/kg和丙泊酚1.5～2 mg/kg，患者入睡后再将0.3～0.6 mg/kg阿曲库铵注入。肌松起效后，A组将改良Proseal喉罩、B组将改良普通喉罩插入患者口腔并将其推至咽喉部，然后根据喉罩具体型号充入相对应量的空气[3]。听诊肺部双侧呼吸音、观察呼气末二氧化碳分压(PETCO2)无异常，确定喉罩位置并固定，将呼吸机短管与麻醉机连接并实施机械通气，丙泊酚和瑞芬太尼持续泵注维持术中麻醉。检查过程中根据患者情况采用手控通气，将PETCO2控制35～45 mmHg。支气管镜检查完成、患者恢复自主呼吸后，结合实际情况给予胆碱酯酶抑制剂对残余肌松药予以有效对抗。

1.3 检查过程中相关指标观察 ①观察两组麻醉前、入声门前、入声门后2 min、活检时、活检后2 min、出室前心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、PETCO2、静脉血氧饱和度(SpO2)变化。②记录两组喉罩插入时间，观察喉罩沾血情况，评估喉罩通气效果。胸廓明显起伏、不存在漏气情况为通气效果优；胸廓明显起伏、存在轻微漏气现象为通气效果良；胸廓起伏较小、漏气现象明显为通气效果差。③行支气管镜检查评分，只见到声带为4分；看到会厌后部和声带为3分；看到会厌前部、声带为2分；不见声带为1分；评分≥3分说明喉罩对位准确[4]。④记录恶心、呕吐、误吸等并发症发生情况。⑤采用自制满意度问卷调查患者对检查的满意度，分为非常满意、满意和不满意三个等次。

2 结果

2.1 两组各检查时点HR、SBP、DBP、PETCO2变化 两组各检查时点HR、SBP、DBP比较无统计学差异(P均>0.05)；两组全身麻醉控制通气后PETCO2均较麻醉前有所升高(P均<0.05)；B组活检后2 min PETCO2明显升高，与A组同时间点比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。检查过程中，A组出现SpO2≤90% 患者5例(发生率8.3%)，B组出现SpO2≤90% 患者12例(发生率20.0%)；A组SpO2≤90%的发生率低于B组(P<0.05)。

表1 两组各时点HR、SBP、DBP、PETCO2比较±s)

注：与A组同时间点比较，△P<0.05。

2.2 两组气道管理效果 A组喉罩插入时间(8.1±2.1)s，气道密封压(35.1±4.0)cmH2O，喉罩通气优良60例，支气管镜检查评分≥3分60例，喉罩沾血1例。B组喉罩插入时间(8.1±1.8)s，气道密封压(22.2±3.2)cmH2O，喉罩通气优良51例，支气管镜检查评分≥3分48例，喉罩沾血8例。两组喉罩插入时间比较无统计学差异(P>0.05)。A组气道密封压、喉罩通气优良率、支气管镜检查准确率均高于B组，喉罩沾血率低于B组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。

2.3 两组并发症发生率及患者满意度 A组出现恶心、呕吐、误吸各1例，并发症发生率为5.00%；B组出现恶心4例、呕吐2例、误吸4例，并发症发生率为16.67%。两组对比，A组并发症发生率低于B组(P<0.05)。A组非常满意、一般满意、不满意分别为39、19、2例，满意度为97.6%；B组非常满意、一般满意、不满意分别为27、18、15例，满意度为75.0%；A组满意度高于B组(P<0.05)。

3 讨论

一般情况下，临床电子支气管镜检查在局部麻醉下进行。因咽部表面麻醉效果差，当电子支气管镜在进入声门和以下气管时，患者容易出现躁动、呛咳等情况，引发血压升高、心律失常、心肌梗死等一系列不良反应[5]。同时，患者在清醒状态下行支气管镜检查及治疗极易出现烦躁不安、恐惧、焦虑等不良情绪，无法配合完成检查。无痛电子支气管镜检查采用全麻方式，患者不良反应明显减轻。本文所用麻醉药物为咪达唑仑、芬太尼和丙泊酚。咪达唑仑能够有效抗焦虑、抗惊厥、松弛肌肉，抑制机体疼痛应激反应；芬太尼是阿片类强效镇痛药物；丙泊酚是一种短效、新型的中枢镇静药物，麻醉作用快，持续时间短，苏醒后意识能够完全恢复，并发症少。但是，麻醉药物常常存在呼吸抑制作用，患者易出现通气功能障碍，诱发低氧血症。因此全麻过程中保持有效通气避免患者出现低氧血症十分重要。

目前，临床上无痛支气管镜检查大多使用改良普通喉罩。相对普通喉罩，其改良的重点在于增加了三通功能[6]。其中一个端口同喉罩体连接在一起，一个端口同呼吸机或麻醉机连接在一起，一个端口则使用密封帽予以完全覆盖；此覆盖端口将密封帽打开后便能够将支气管镜插入到罩体中，再通过声门进入气管、支气管。改良普通喉罩虽然为支气管镜操作和辅助检查创造了优质条件，但是喉罩自身结构仍存在较大缺陷，当患者摆动身体尤其是移动颈部时则大大增加了漏气的风险。改良Proseal喉罩在背侧面安装了通气囊，注气后能够向前推进喉罩，使得会厌开口附近的密封性明显提高，能够承受住较强的气道压力[7]。而且改良Proseal喉罩侧套囊深度较大，并采用了楔形双套囊独特设计，提高了喉罩同口咽结构的匹配度。王绍林等[8]研究显示，Proseal喉罩正压通气时的密封压比普通喉罩高约10 cmH2O。本研究结果与此基本一致。普通喉罩插入过程中，喉罩的背面或尖端同咽后壁互相摩擦可能会造成出血[9，10]。但改良Proseal喉罩同口腔解剖比较贴近，与口咽部更加吻合，首次置管成功率较高，较少出现反复插管互相摩擦的情况，故拔管后喉罩沾血发生率较低。采用改良Proseal喉罩进行无痛支气管镜检查时，麻醉医师使用相同剂量的肌松剂即可使声门暴露良好，支气管镜能够轻松无阻碍置入，从而提高了支气管镜插入的准确率[11]；而且改良Proseal喉罩可对患者呼吸予以有效控制，不需要考虑麻醉过深这一影响因素，有效避免患者出现随意体动、呛咳等情况，更无须担忧缺氧症状的产生。本研究也证实，采用改良Proseal喉罩患者SpO2≤90%的发生率低于改良普通喉罩患者，低氧血症发生率低。

PETCO2被认为是除体温、呼吸、脉搏、血压、SpO2之外的第 6 个基本生命体征，美国麻醉医师学会规定PETCO2是麻醉期间的基本检测指标之一，可以反映人体的代谢、通气和循环功能。由于CO2的弥散功能很强，动脉血二氧化碳 分 压(PaCO2)与 肺 泡 二 氧 化 碳 分 压(PACO2)很快达到平衡，由此可以认为PETCO2≈PaCO2≈PACO2，临床可以通过测定PETCO2的变化检测患者的通气功能。因此麻醉过程中应持续进行PETCO2检测，以调整通气参数。本文结果显示，两组各检查时点HR、SBP、DBP比较无统计学差异。两组插入喉罩控制通气后 PETCO2均升高，此可能与支气管镜阻塞、负压吸引导致潮气量降低有关。活检后2min 改良普通喉罩组PETCO2高于改良Proseal喉罩组，说明改良Proseal喉罩在气密性和通气方面优于普通改良喉罩。当PETCO2﹥50 mmHg时，退出支气管镜、调整通气参数后PETCO2很快恢复正常。

总之，改良普通喉罩及改良Proseal喉罩对患者HR、SBP、DBP影响无差异。改良Proseal喉罩在气密性、通气效果、支气管镜检查评分方面优于改良普通喉罩，且对患者SpO2、PETCO2影响小，并发症发生率低，患者满意度高，值得临床推广应用。