腰椎不稳患者腰椎矢状曲度及活动度的变化及临床意义

杜鑫冲，王军，马朋朋，杨毅鹏，杨新明，张鑫

(1北方学院附属第一医院,河北张家口075000；2河北医科大学第三医院)

研究显示，腰椎间盘含水量下降、间盘高度丢失、小关节退变及脊柱韧带钙化等退行性改变可导致人体生理载荷下腰椎各结构不能维持椎体间正常位置关系从而逐渐失去稳定性[1,2]，临床表现为腰椎滑移、侧凸畸形等。患者常伴有脊髓或神经压迫症状，主诉为下腰痛，临床多需手术治疗[3]。腰椎不稳定的产生是一个动态过程，当前临床较多关注腰椎节段性不稳，有关腰椎整体矢状曲度及活动度在腰椎不稳退变进程中的变化及其对腰椎不稳手术患者预后的评价作用研究较少[4,5]。为此，本文对腰椎不稳并腰痛患者手术治疗前后腰椎矢状曲度及活动度的变化及其与临床疗效的关系进行了探讨。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2016年3月～2017年3月于河北北方学院附属第一医院就诊腰痛患者137例，根据腰椎影像学检查分为腰椎不稳并腰痛患者60例(观察组)和单纯腰痛患者57例(对照组)。观察组60例中，男33例、女27例，年龄(54.54±4.75)岁，病程(2.06±0.95)年；均符合腰椎不稳的相关诊断标准[6]，即腰椎动力位X线检查相邻椎体滑移>3 mm 或成角>15°，椎体病变部位为1个节段，有腰痛症状并接受椎体融合手术治疗。对照组57例中，男34例、女23例，年龄(54.28±4.10)岁，病程(2.21±0.87)年；单纯有腰痛症状，腰椎影像学检查未见异常。另选取同期体检正常无腰痛病史者56例(健康组)，男34例、女22例，年龄(52.56±4.22)岁；无腰痛症状且腰椎影像学检查未见异常。三组性别、年龄构成差异无统计学意义(P均>0.05)。本研究排除标准：①合并腰椎骨质损坏或骨质疏松患者；②接受过腰椎不稳以及其他腰椎相关疾病治疗患者；③重度退行性腰椎滑脱症患者；④合并类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、其他神经疾病患者；⑤合并严重脏器功能障碍患者；⑥有吸毒史、滥用药物或酗酒者。本研究经过医院伦理委员会批准后实施，且所有患者对本研究知情同意。

1.2 腰椎融合治疗 观察组患者全麻后取俯卧位，以C型臂 X线机透视定位 ，以椎间隙 L4～5为中心，向后行长约 4 cm切口；分离皮肤及组织后，沿棘突两侧切开腰背筋膜，暴露椎板及关节突。腰椎融合采用 Margel法进行手术，常规椎管减压后，彻底摘除及刮除融合椎体之间的椎间盘组织以及上下运动终板，植入融合器。

1.3 腰椎矢状曲度及腰椎活动度测量 三组治疗前及观察组术后6个月拍摄腰椎正侧位X线平片。测量腰椎正侧位X线平片L1～S1椎体终板夹角即为腰椎矢状曲度。测量腰椎过伸位及过屈位X线平片L1～S1椎体终板夹角，二者角度之差即为腰椎活动度。腰椎矢状曲度及腰椎活动度测量均由同一技师完成，取3次测量结果的平均值。

1.4 Oswestry功能障碍指数(ODI)评分 观察组治疗前及术后6个月使用ODI问卷表评价腰椎功能障碍情况。该调查表包括10个问题[7]，其中每一个问题下都有6个选项，患者选择出1个和自己最相符的选项，每一个问题的最高评分为5分，实际得分为10个问题得分之和。ODI=(实际得分/50)×100%。ODI 越接近 100%，说明其功能障碍越严重；0%为无任何功能障碍，即正常。

1.5 融合手术疗效评价 观察组术后6个月采用Macnab疗效评价标准[8]进行疗效评估，疗效共分为优、良、可、差 4 个等级。优：症状完全消失，无腰痛疼痛，恢复正常的工作和生活；良：有轻微症状，偶尔出现腰、腿痛，活动轻度受限，最主要的术前症状、体征已明显改善；可：术前的部分症状、体征已明显缓解或改善，但仍然出现间歇性疼痛，影响了正常的工作、生活；差：治疗前后症状、体征无改善，甚至加重，需要进一步行手术治疗。其中“优”、“良”视为疗效佳，“可”、“差”视为疗效不佳。

2 结果

2.1 治疗前三组腰椎矢状曲度及活动度比较 治疗前三组腰椎矢状曲度及活动度比较均有统计学差异(P均<0.05)。观察组腰椎矢状曲度大于健康组和对照组，腰椎活动度小于健康组和对照组；对照组腰椎活动度小于健康组；差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表1。

表1 治疗前三组腰椎矢状曲度及活动度比较(°，±s)

注：与健康组比较，*P<0.05；与对照组比较，△P<0.05。

2.2 观察组治疗前后ODI评分、腰椎矢状曲度及活动度比较 与治疗前比较，观察组治疗后6个月ODI评分、腰椎矢状曲度及活动度均改善(P均<0.05)。见表2。

2.3 观察组不同疗效患者ODI评分、腰椎矢状曲度及活动度比较 观察组60例治疗后6个月随访并行疗效评估，其中疗效较佳37例，疗效不佳23例。疗效较佳者ODI评分和腰椎矢状曲度均小于疗效不佳者，腰椎活动度大于疗效不佳患者(P均<0.05)。见表3。

表2 观察组治疗前后ODI评分、腰椎矢状曲度及活动度比较±s)

注：与治疗前比较，*P<0.05。

表3 观察组不同疗效患者ODI评分、腰椎矢状曲度及活动度比较±s)

注：与疗效不佳比较，*P<0.05。

3 讨论

下腰痛是指后背腰、骶部疼痛不适及活动受限，伴或不伴有下肢放射症状。下腰痛发病早、易复发且呈慢性迁延趋势，可导致患者生活、工作质量明显降低，经济负担加重[4]。临床研究显示，下腰痛多并发于腰椎稳定性的减低，是腰椎不稳的最常见临床表现。腰椎间盘含水量下降、间盘高度丢失、小关节退变及脊柱韧带钙化等退行性改变是发生腰椎不稳定的病理基础，腰椎不稳定产生的腰椎滑移、侧凸畸形等结构变化必然导致腰椎整体矢状曲度及活动度的变化。有研究显示，腰椎不稳患者的腰椎矢状曲度和腰椎活动度均与健康人群有统计学差异，单纯下腰痛患者仅腰椎活动度异于健康人群[1，9]。分析其原因在于单纯下腰痛患者可通过中枢控制系统和肌肉骨骼系统等代偿机制保持腰椎矢状曲度正常，但由于疼痛原因可导致下腰痛患者腰椎活动度受限；而腰椎不稳患者则无法进行类似代偿反应，导致腰椎矢状曲度与腰椎活动度均发生改变。说明腰椎矢状曲度和活动度的变化可反映腰痛患者病情严重程度[10]。本研究结果显示，腰椎不稳并腰痛患者腰椎矢状曲度高于健康人群，腰椎活动度低于健康人群；而单纯下腰痛患者的腰椎矢状曲度与健康人群无差异，腰椎活动度低于健康人群，但高于腰椎不稳并腰痛患者。此研究结果与以上报道一致。

腰椎融合术是治疗腰椎不稳并腰痛患者的常用方法。临床工作中发现，术者进行腰椎融合时对腰椎矢状曲度的确定缺少理论及数据支持，手术对患者腰椎活动度以及邻近节段退变影响也缺少大样本随访资料。本研究显示，腰椎不稳并腰痛患者术后ODI评分降低，腰椎功能障碍显著改善；腰椎矢状曲度减小，活动度增大，腰椎矢状曲度、活动度改变与腰椎功能障碍改善相关。同时，Macnab疗效评价显示，术后临床疗效较佳者腰椎矢状曲度及活动度均优于疗效不佳者。说明腰椎矢状曲度、活动度可从整体上对腰椎稳定性患者手术疗效进行综合评估。有研究显示，腰椎矢状曲度、活动度还可确定临床上下腰痛伴或不伴腿部疼痛患者的腰椎退变时期及进展趋势，从而为临床制定合理的手术治疗和非手术治疗(如牵引、理疗等)方案[11，12]。