房颤患者射频消融的临床疗效及术后早期复发的危险因素

任訾娟，徐健

(1安徽医科大学，合肥230001；2宿州市立医院；3安徽省立医院)

房颤是临床最常见的快速心律失常，轻者可影响生活质量，重者可引起心力衰竭(HF)和动脉栓塞，从而导致患者致残率和病死率增加[1]。2014年的AHA/ACC/HRS房颤指南中推荐导管消融可用于阵发性房颤和药物治疗无效的持续性房颤的一线治疗。目前，虽然对于房颤消融术后临床疗效的研究较多，但大多数随机对照研究患者数量较小，随访记录时间也较短[2～4]。为此,我们通过单中心大规模连续数据对房颤患者射频消融术后早期复发的危险因素进行了探讨。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2013年1月～2016年12月于安徽省立医院心内科行导管射频消融术并完成术后随访的房颤患者603例，男428例、女175例，年龄(64.3±9.5)岁，房颤病程(6.65±5.10)年；其中，阵发性房颤427例，持续性房颤176例，CHA 2 DS 2 -VASc 评分(1.60±1.26)分。603例患者中，合并高血压210例，合并糖尿病62例。纳入标准：①临床明确诊断为房颤，心电图记录显示房颤持续超过30 s，并且符合2012年房颤治疗指南中对导管消融治疗指征的要求；②首次行房颤导管消融术。排除标准：①纽约心功能分级标准为Ⅲ级或Ⅳ级，患者不能够平卧；②预计寿命<1年；③合并有严重的缓慢性心律失常，如病态窦房结综合征、Ⅲ度房室传导阻滞；④严重的肺部疾病、严重贫血或血小板减低症、未经治疗的甲亢、严重的肝肾功能不全；⑤抗凝药物过敏。患者术前均已签署知情同意书，且被告知随访事宜。

1.2 射频消融方法及过程 常规做好消融术前准备后，患者在清醒状态下接受在Ensite 3000三维标测系统指导下的环肺静脉隔离术，术中使用芬太尼镇静。嘱患者平卧，予以利多卡因皮下注射局部浸润麻醉，采用Seldinger技术2次穿刺左侧股静脉，置入两根6F鞘管，沿鞘管送入CS和RV电极。同法穿刺右侧股静脉，沿血管送入两根Swart鞘，随后经鞘置入房间隔穿刺针，在右前斜位下进一步确定房间隔穿刺点的位置行房间隔穿刺。穿刺成功后给予肝素100 U/kg，在RAO/LAO体位行右肺静脉造影及左侧肺静脉造影，确定各肺静脉的位置和形态。沿鞘将肺静脉环状标测电极送至肺静脉口，从而标测肺静脉电位，依次行左、右肺静脉标测及左心房标测。之后追加肝素1 000 U/h，在三维标测系统指导下建立左心房及肺静脉电解剖模型。根据肺静脉造影结果标测环肺静脉消融处，行环肺静脉隔离术，消融功率30 W，消融温度45 ℃，消融成功标准为电极标测的肺静脉电位完全消失。部分患者在进行双侧肺静脉隔离后仍有房颤，需要另外进行左房顶部、左房峡部消融及上腔静脉电隔离。术中若出现三尖瓣峡部依赖的典型房扑还需要行三尖瓣峡部消融，部分持续性房颤需要行复杂碎裂电位消融。如果在完成上述手术操作后，仍未转为窦性心律者，则需要进行100～200 J体外同步电复律或使用伊布利特药物转复为窦性心律。

1.3 术后处理及随访 术后24 h内患者行12导联心电图监测确定是否恢复窦性心律。术后口服华法林6个月，监测国际标准化比值，并将比值维持在2.0左右。术后3个月常规服用胺碘酮0.2 g/次，1次/d；术后服用质子泵抑制剂1个月。其后每个月进行电话随访和门诊随访,随访登记主要内容包括：①术后有无30 d不良事件发生，包括心包填塞、食管瘘、动静脉瘘、假性动脉瘤、动脉栓塞等；②术后有无症状性的房颤、房扑和(或)房速发作；③术后1、3、6和12个月12导联心电图或24 h动态心电图有无持续时间>30s的房性心律失常，f波类型(粗波或者细波)；④术后有无任何胸闷、心悸等症状及出现症状时的心电图表现。⑤术前他汀类、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)服用情况；⑥术前超声心动图左房前后径、左室舒张末期内径、左室射血分数检查结果；⑦术前血清C反应蛋白、肌酐水平及CHA2DS2-VASc评分。

2 结果

2.1 房颤射频消融的临床疗效 全部患者随访时间均为1年以上，终止时间为2017年12月31日。603例患者射频消融术后均成功恢复窦性心律。术后30 d发生不良事件分别为心包积液10例，下肢深静脉血栓2例，动静脉瘘2例，假性动脉瘤4例；无死亡及其他严重并发症。随访期间，282例患者(46.8%)出现房颤早期复发(术后3个月内)，其中术后第1个月复发228例(占早期复发的81%)，第2个月复发28例，第3个月复发26例。180例(29.8%)出现房颤晚期复发(术后3个月以后)。早期复发患者中，有胸闷、心悸症状270例(96%)，无症状12例(4%)。早期复发患者中有138例(48.9%)术后3个月后未再发作房性心律失常，即出现延迟治愈。全部患者术后3个月停用口服抗心律失常药物情况下，有423例维持窦性心律。

2.2 房颤射频消融术后早期复发患者的临床特点 603例患者分为早期复发组282例和早期无复发组321例，两组女性构成比、BMI、房颤病程、房颤类型构成、心电图f波类型、左房前后径、高血压患病率比较均有统计学差异(P均<0.05)。

表1 房颤射频消融术后早期复发组与早期无复发组的临床特点比较

2.3 房颤射频消融术后患者早期复发的危险因素 多因素回归分析结果显示，女性、BMI增高、房颤病程长、合并高血压、左房前后径增大、持续性房颤是房颤射频消融术后早期复发的独立危险因素。心电图f波细波增加为房颤射频消融术后早期复发的预测因素。见表2。

表2 房颤射频消融术后早期复发多因素回归分析

3 讨论

既往研究显示，房颤射频消融术后患者早期复发概率为35%～46%[5，6]。本研究46.8%的患者出现早期复发，复发频繁出现在射频消融术后第1个月内，第2～3月复发率显著降低。多项研究表明，房颤射频消融术早期复发病例中有31%～57%的患者术后3个月未再出现房性心律失常发作[7～9]。本研究显示48.9%的早期复发患者在长期随访中未再有房性心律失常发作。以上研究结果与既往研究基本一致。早期复发出现越早的患者，其出现晚期复发的概率越低。2012年 HRS/EHRA/ECAS指南专家一致推荐使用房颤射频消融术后3个月"空白期"概念，在此期间出现的房颤或房性心律失常不应该被认为是射频消融失败。房颤射频消融术后早期复发大致有如下原因：①射频消融电流造成的热损失，可以导致心肌细胞炎症反应；②左房与肺静脉电传导的恢复；③心房局部神经节受损，自主神经系统失衡；④非肺静脉起源的异位早搏未能成功消除；⑤消融导致热损伤和炎症反应产生新的房颤基质。因此，射频消融术后患者一般建议应用一段时间抗心律失常药物控制早期复发。

本研究显示，高血压是射频消融术后房颤早期复发的独立危险因素。高血压可引起左心室舒张末期压力和左心房压力增大、心房扩大、心肌细胞肥大、心房间质纤维化[10]，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，引起心房电重构及结构重构[11]。因此ACEI和ARB可通过降低心房压力、减少心房纤维化、逆转心房重构、改变心房离子通道特性等作用，改善心房电传导的各向异性。对于房颤合并高血压的患者在接受射频消融术后可常规应用ACEI或ARB类药物，这样有维持窦性心律和减少房颤复发的作用。

本研究显示，房颤类型、病程对房颤早期复发有重要影响，持续性房颤、较长房颤病程都是房颤早期复发的独立危险因素。持续性房颤及其反复发作可导致心房的电重构和组织重构，产生心律失常性心肌病，即所谓“房颤导致房颤”[12，13]。左房前后径增大也是射频消融术后房颤早期的复发独立危险因素。左房增大引起心肌间质纤维化、心肌细胞肥大，从而导致离子通道电生理变化，随之提高了心肌的兴奋性、自律性。同时，氧化应激、炎症反应、钙超载等也会增加房颤的可诱导性，进而导致房颤的发生和维持[14]。本研究发现，左房前后径>40 mm的房颤患者发生早期复发的风险增大55%。另外，本研究以经典的0.1 mV为界将患者房颤发作时12导联心电图上V1导联f波分为粗波(>0.1 mV)和细波(<0.1 mV)两种振幅,发现f波的振幅与早期复发明显相关。f波振幅可以预测房颤术后复发有心房瘢痕负担和心电矢量抵消两种假说。左心房发生结构重构和电重构，从而产生更加细小碎裂的f波[15]；f波波形纤细，振幅越低，房颤术后复发的概率越高。

本研究还显示，女性是射频消融术后房颤早期复发的高危人群，此与房颤非静脉起源的高发生率和性别相关解剖结构差异有关[16,17]。此外，BMI增高与射频消融术后房颤早期复发有关，其机制为肥胖导致血容量增加，左心房和左室舒张末期压力增加，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，引起心房电重构及结构重构，左心房-肺静脉间电连接恢复或产生新的非肺静脉起源的异位灶[18，19]。

综上所述，射频消融术是房颤患者转为正常窦性心律的有效治疗方法，但术后存在一定的复发率，其中较长的房颤病程、持续性房颤、合并高血压、心电图细f波增加、左房前后径增大、BMI增高、女性是房颤早期复发的独立危险因素。