右美托咪定联合无创通气治疗AECOPD并发肺性脑病患者的临床疗效及安全性评价

侯海龙，唐 颖，曲兴龙，华树成

(1.吉林大学第一医院呼吸内科，吉林 长春 130021；2.吉林省梅河口市中心医院呼吸内科，吉林 梅河口 135000)

慢性阻塞性肺病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease, AECOPD)并发肺性脑病是一种呼吸系统危重症，病死率较高，在药物治疗的基础上常需呼吸支持，无创机械通气(non-invasive positive pressure ventilation, NIPPV)是治疗AECOPD并发肺性脑病患者的重要呼吸支持方法，但由于低氧和/或二氧化碳潴留对神经系统功能的影响，使患者出现精神神经症状，无法配合或耐受无创呼吸机治疗，从而未能达到预期的治疗效果，因此对此类患者进行适度的镇静治疗可能有益[1]。但因常规应用的镇静剂对呼吸的抑制作用，使得肺性脑病患者的镇静治疗风险较大。右美托咪定(dexmedetomidine，Dex)是一种新型肾上腺素能受体激动剂，对α2受体具有高度选择性，有良好的镇静、镇痛和抗焦虑作用。Weerink等[2]发现：Dex对健康志愿者无呼吸抑制作用，这为无法配合或耐受无创通气治疗的患者提供了镇静治疗的契机。近年来国内外对Dex的研究较多，但Dex在临床上对AECOPD并发肺性脑病患者机械通气的应用在国内外报道较少，尤其是对此类患者进行床旁通气功能及咳嗽能力方面评估，国内尚未见相关研究报道。本研究选取80例AECOPD并发肺性脑病(出现躁动、谵妄和失眠等症状)患者，在无创通气治疗同时联合Dex镇静治疗，评价Dex对此类患者镇静的效果及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年11月—2017年11月在吉林大学第一医院呼吸科重症监护病室收治的AECOPD并发肺性脑病患者80例，其中男性48例，女性32例。诊断标准：AECOPD诊断符合中华医学会2007年颁布的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》[3]。入选标准：①符合慢性阻塞性肺疾病(COPD)诊断；②未吸氧条件下，动脉血氧分压(arterial partial pressure of oxygen，PaO2)<60 mmHg，动脉血二氧化碳分压(arterial partial pressure of carbondioxide，PaCO2)>50 mmHg；③并发肺性脑病，由低氧和/或二氧化碳潴留导致的躁动、谵妄和兴奋等早期神经精神症状。排除标准：①存在血流动力不稳定和严重心律失常； ②自主呼吸微弱，无气道保护能力；③严重的腹胀、上消化道出血、消化道穿孔和频繁呕吐；④口面部外伤、畸形或近期手术；⑤存在气胸或严重肺大泡，反复咯血； ⑥存在嗜睡、昏迷症状；⑦其他原因所致的意识障碍。研究过程中，若患者发生严重并发症(如严重药物过敏、恶性心律失常、严重低氧血症、二氧化碳潴留和昏迷等)立即停止观察研究，并给予相应抢救治疗措施；患者及家属可随时提出停止并退出本研究。2组患者在年龄、体质量、基础疾病、并发症(如肺炎、肺心病和低蛋白血症等)、性别比例、疾病严重程度方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性；所有入选患者均由家属签署知情同意书，并通过吉林大学第一医院伦理委员会审核(2015年临审第2015-256号)。

1.2 治疗方法 所有入选患者按照随机数字表法分为2组：Dex组和对照组，2组患者均给予无创通气以及常规抗感染、化痰、解痉平喘和营养支持治疗；无创呼吸机模式及参数设置：S/T模式，吸气压力为10～22 cmH2O，呼气压力为5～10 cmH2O，呼吸频率为12～18 min-1，吸入氧浓度为35%～55%。各项参数根据患者潮气量、每分钟通气量、血氧饱和度和PaCO2等指标逐步调节。Dex组在上述治疗的基础上进行无创通气治疗，同时加用Dex(商品名：艾贝宁；剂型：2 mL，200 μg)静脉泵入进行镇静治疗，持续应用至患者脱离无创呼吸机为止。具体用法：200 μg Dex加入0.9%氯化钠注射液48 mL配制成4 mg·L-1，微量泵维持剂量0.2～0.7 μg·kg-1·h-1，采用Ramsay评分标准对Dex镇静状况分级，维持镇静深度在2～3分，根据镇静状态，随时调整药物剂量。密切观察患者症状、生命体征以及血气分析。一旦病情恶化达有创通气指征则立即气管插管，改行有创呼吸机辅助通气治疗，同时退出观察。

1.3 观察指标 ①记录2组患者治疗前、治疗2和24 h以及脱机24 h后的生理指标：心率(HR)、平均动脉压(MAP)、动脉血气中pH值、PaO2、PaCO2、血清钠离子(Na+)和氯离子(Cl-)水平；②2组患者无创通气有效率、气管插管率、无创通气时间、无创通气舒适度及监护室留住时间。舒适度评定采用视觉模拟评分法(VAS)。治疗效果评价：患者临床症状、体征及相关辅助检查好转，成功脱机24 h以上视为治疗有效。未能成功脱机或病情恶化需气管插管有创通气支持视为无效或失败。有效率=有效例数/组内例数×100%；③2组患者通气功能、咳嗽能力、咳痰次数和咳痰量：通气功能通过床旁肺功能仪测定患者，第1秒用力呼气量占用力肺活量百分率(FEV1/FVC)及第1秒用力呼气量占预计值百分比(FEV1%)评价；咳嗽能力通过床旁肺功能仪评估[4]，患者在完全吸气后尽可能用力咳嗽，重复8次，每次之间给予足够的休息以防止疲劳，记录最大值与下一个值相差小于5%的咳嗽峰流速(peak cough flow，PCF)，代表咳嗽能力；④观察2组患者ICU谵妄发生率：采用ICU谵妄评定法(CAM-ICU)评估患者无创通气第1天(d1)、第2天(d2)和第3天(d3)谵妄的发生情况；⑤观察2组患者焦虑情绪情况：采用焦虑自评量表(self-rating anxiety scale，SAS)进行评估。SAS评分低于50分者为正常，50～60分者为轻度焦虑，61～70分者为中度焦虑，>70分者为重度焦虑。

2 结 果

排除研究对象中气管插管病例，其中对照组5例，Dex组1例；最终统计例数为对照组35例，Dex组39例。2组患者在人口学资料(性别和年龄)、体质量指数(BMI)、吸烟史、生物燃料接触史、并发症和意识障碍评分方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2.1 2组患者治疗前后相关生理指标 2组患者治疗后HR、MAP和PaCO2水平较治疗前均有下降，PaO2水平较治疗前有所升高(P<0.05)；与对照组比较，Dex组患者在治疗2 h后HR和PaCO2明显下降(P<0.05)，PaO2明显升高(P<0.05)；治疗24 h后Dex组患者HR、MAP和PaCO2较对照组明显下降(P<0.05)，pH值和PaO2明显升高 (P<0.05)；脱机24 h后，2组患者间在上述各指标比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组患者Na+及Cl-在治疗前、治疗后及脱机后比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1～3。

2.2 2组患者无创通气治疗效果 Dex组患者治疗后无创通气有效率、无创通气舒适度和气管插管率均明显优于对照组 (P<0.05)；Dex组无创通气总时间和监护室留住时间明显低于对照组(P<0.05)。见表4。

2.3 2组患者通气功能、咳嗽能力、咳痰次数和咳痰量 在无创通气辅以Dex治疗过程中，对2组患者的通气功能、咳嗽能力、24 h咳痰次数及咳痰量进行比较，2组患者FEV1/FVC、FEV1%、PCF、24 h咳痰次数和咳痰量比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表1 2组患者治疗前后HR和MAP

*P<0.05vscontrol group.

表2 2组患者治疗前后血气分析指标

*P<0.05vscontrol group.

表3 2组患者治疗前后Na+和Cl-水平

Tab.3 Levels of Na+and Cl-of patients in two groups before and after treatment

±s,cB/(mmol·L-1)]

表4 2组患者无创通气治疗效果

*P<0.05vscontrol group.

表5 2组患者通气功能、PCF、24 h咳痰次数和咳痰量

Tab.5 Ventilation function, PCF, expectoration times and expectoration amount in 24 h of patients in two groups±s)

2.4 2组患者谵妄发生率 排除2组中气管插管患者，在无创通气治疗初始3 d后，对2组谵妄的患者例数进行比较， Dex组患者谵妄发生率低于对照组(P<0.05)。见表6。

表6 2组患者无创通气初始3 d谵妄发生率

Tab.6 Incidence rates of delirium of patients in 3 d after NIPPV in two groups

GroupnIncidence rate of delirium(t/d)123Total rate(η/%)Control3543431.4 Dex3931112.8*

*P<0.05vscontrol group.

2.5 2组患者焦虑评分 排除2组中气管插管患者，在无创通气治疗48 h后，对2组患者处于不同SAS评分区间的患者例数进行比较，Dex组患者SAS评分低于对照组(P<0.05)，Dex组患者焦虑情况较对照组有所改善。见表7。

表7 2组不同SAS评分患者例数和百分比

Tab.7 Number and parcentage of patients with different SAS scores in two groups [n(η/%)]

*P<0.05vscontrol group.

3 讨 论

无创通气在AECOPD患者治疗中具有重要地位，研究[5]显示：无创通气在AECOPD中治疗成功率可达90%以上。但随着患者疾病进展，缺氧及二氧化碳潴留程度加重，导致肺性脑病，出现躁动、谵妄和睡眠障碍等神经精神症状，在无创通气治疗中表现为人机对抗，尤其在治疗初期，患者不耐受尤为明显，严重影响治疗效果，使无创通气治疗成功率明显下降。患者心理因素及人机对抗是无创通气失败的重要原因[6]。国外有研究[7]显示：无创通气治疗中，为使患者与呼吸机同步，通常需要镇静治疗。但在无气管插管或气管切开接有创呼吸机辅助通气等条件下，对患者进行镇静治疗，发生呼吸抑制风险较大[8]，而对于存在呼吸系统基础疾病患者,由于呼吸系统代偿能力下降[9]，镇静治疗更需慎重。因此选择无呼吸抑制作用的镇静药物进行镇静治疗非常重要。Dex是近年来新出现的一种镇静药物，属α2受体激动剂，作用时间短，起效快，具有麻醉、镇静和催眠作用，在达到理想镇静效果的同时无呼吸抑制作用，因此可作为一种较为理想的镇静剂用于无创通气患者[7]。同时，Dex具有一定的抗焦虑作用，可以解除患者由于环境和疾病本身所导致的烦躁、焦虑等不良情绪[11]，使患者更好地配合无创通气治疗，提高治疗有效率。此外，无创通气治疗中，护理工作尤为重要，由于患者不耐受，从而增加漏气、胃肠道胀气、口腔干燥甚至痰液引流不畅等并发症的发生率，所以在护理方面需要给予患者心理干预，及时调整面罩，帮助患者饮水，鼓励患者主动排痰[11]。给予Dex辅助镇静后，人机协调性增加，可降低上述并发症的发生率，同时可相对减少护理工作量[13]。在欧美等国家，Dex已经广泛应用于重症监护病房的镇静镇痛治疗[14]。

本研究中，对照组和Dex组患者治疗后临床症状及各项生理指标均有一定程度好转，而联合Dex镇静治疗，患者各项指标好转更为明显，且可提高患者无创通气舒适性及依从性，减少人机对抗，提高治疗有效率，降低气管插管及有创通气发生率。但HR及血压改变，需考虑并发Dex抑制交感神经兴奋所致的可能。其次，Dex组患者无创通气总时间及监护室留住时间均低于对照组，可以减少患者整体住院时间，降低院内感染、呼吸机相关性肺炎和呼吸机相关性肺损伤发生率，降低患者住院费用[15]。另外，与以往同类研究不同，本研究进行了Dex对AECOPD并发肺性脑病患者咳嗽能力影响的评价。研究[16]显示：镇静深度不当会导致患者咳嗽能力下降，痰液引流不畅，加重感染，导致呼吸机相关性肺炎的发生。所以减少镇静治疗对患者咳嗽能力的影响，对促进痰液引流、改善通气功能以及预防呼吸机相关性肺炎等有重要意义[17]。本研究检测患者通气功能、咳嗽能力、咳痰次数及咳痰量结果显示：应用Dex维持Ramsay 2～3分的镇静深度，对AECOPD并发肺性脑病患者的通气功能、咳嗽能力及咳痰量无明显影响，所以考虑该方法不影响患者的痰液引流及呼吸机相关性肺炎的发生率，但具体相关性还需进一步研究证实。另外，本研究对患者的谵妄及焦虑情况进行了评估，肺性脑病患者谵妄发生率较高，应用Dex治疗后，谵妄发生率有所下降，提示Dex可减少患者谵妄发生，改善意识状态。同时，Dex组患者的焦虑情况较对照组亦有明显改善，进一步证实Dex的抗焦虑作用，可解除患者不良情绪。在不良反应方面，由于Dex具有抑制交感神经的作用，对血流动力学有一定影响，其主要的不良反应为心动过缓和血压下降[17-19]。

综上所述，Dex组患者HR和MAP较对照组有所下降，Dex组中共有6例出现明显窦性心动过缓，多发生在快速给予负荷量及大剂量维持镇静时，但均能维持在可接受范围内，无需特殊处理。本研究在Dex有效性及安全性方面与其他临床研究[20-22]结果基本相符，提示Dex在无创通气治疗AECOPD并发肺性脑病中疗效确切，安全性高，值得临床上推广应用。