吉林省延吉市儿童和青少年超重/肥胖现况调查及其影响因素分析

金润浩，徐忠福，全贞玉，李 庆，韩春姬

(1.延边大学医学院免疫学与病原生物学教研室, 吉林 延吉 133002；2.吉林省延吉市教育局学生营养办公室， 吉林 延吉 133000； 3. 延边大学医学院预防医学教研室, 吉林 延吉 133002; 4.延边大学护理学院社区护理教研室, 吉林 延吉 133002)

过去几十年来，儿童和青少年的超重/肥胖发生率急剧上升，已成为全球的健康负担[1]。各国家和地区普遍出现儿童青少年肥胖发生呈上升趋势[2-4]，但也有个别地区报道小学生的肥胖率出现下降趋势。美国洛杉矶地区的调查报告[5]显示：洛杉矶地区小学5年级的学生肥胖率在2001—2005年呈上升趋势，2005—2010年处于稳定状态，2010—2013年呈下降趋势。在美国的费城、纽约市及加州南部的凯撒调查报告也显示小学生的肥胖发生率呈下降趋势[6]。中国快速的经济发展和相关生活方式巨变导致肥胖及相关慢性非传染性疾病的大幅度增加，1991—2012年中国7～17岁儿童青少年肥胖率呈持续上升趋势[7]，近几年超重和肥胖发生率上升速度趋缓[8]。超重和肥胖青少年的生存质量测量评分低于正常体质量青少年[9]，而且在儿童青少年时期超重和肥胖将增加成年后的心脑血管疾病和2型糖尿病等慢性疾病的发病风险[10]，儿童肥胖也与此类慢性疾病的早期发作相关。儿童青少年一旦被确定为超重和肥胖，其父母应接受有关子女体质状况后果的教育，并开始早期干预以避免儿童肥胖的长期影响。在过去的三十多年中，由于超重/肥胖的影响因素较多，且不同地区和不同民族的生活习俗不同，儿童青少年肥胖干预也难以成功[1]。吉林省延吉市儿童青少年超重和肥胖发生率处于何种水平，以及影响儿童青少年超重和肥胖的主要因素有哪些，尚未见大规模调查研究报道。本研究以吉林省延吉市城区6～17岁儿童青少年为研究对象，分析其超重和肥胖的现状，并根据本地区生活习惯，对可能的影响因素进行Logistic回归分析，筛选出主要影响因素，为制定本地区儿童青少年超重和肥胖的干预措施提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 调查现场与调查对象 本研究于2016年9—10月，选取吉林省延吉市城区所有小学、初中和高中(14所小学、11所初中及3所高中)作为调查现场，在每一所学校以班级为单位，全体学生均参与体格测量。被调查对象中年龄在6～17岁的学生共42 132人，其中男生为21 812人，女生为20 320人，全部纳入统计分析。

1.2 调查方法 采用《全国学生体质健康调研工作手册》规定的统一标准方法，参与调查的所有人员均接受培训后测量学生的身高和体质量。测量身高和体质量时，学生脱掉鞋帽，穿单衣单裤，使用同一型号的身高计和体质量秤，身高测量值精确到0.1 cm，体质量测量值精确到0.1 kg。体质量指数(body mass index，BMI)的计算公式为：BMI=体质量(kg) / 身高2(m2)。目标人群为6～17岁, 故采用2004年中国肥胖问题工作组(WGOC)制定的《中国学龄儿童青少年超重、肥胖筛查体重指数值分类标准》[11]进行调查。生活习惯问卷调查对象采用分层整群随机抽样方法，选择2所小学的4～6年和2所中学的7～8年级学生，共1 523人，其中男生753人，女生770人，调查对象的年龄为10～14岁，在调查人员的指导下填写，完成后由教师当场统一回收。问卷内容在北京大学儿童青少年卫生研究所编制的《中国青少年健康相关行为调查问卷》基础上，根据本地区学生的生活习惯进行部分增减。问卷内容主要包括一般人口学资料和饮食行为等。问卷中共有12个饮食行为因素纳入统计分析：①节食减肥；②每天是否按时吃三餐；③每周吃烧烤频次；④每周吃甜点心频次；⑤喝甜饮料频次；⑥吃膨化食品频次；⑦是否喜欢吃蔬菜水果；⑧早餐是否吃豆制品；⑨早餐是否喝牛奶；⑩民族；○11年龄；○12是否与父母同住。

1.3 调查的质量控制 参与本次调查的人员均为延边大学健康体检中心的医生和延边大学医学院的教师和研究生，在正式调查前所有工作人员均进行必要的培训，掌握调查的基本知识和技能，统一测量方法。

1.4 统计学分析 采用EpiData 3.1软件进行双录入，将数据录入至Excel软件中建立数据库，并利用SPSS 17.0统计软件进行数据分析。超重、肥胖检出率均以百分率表示。各年龄段男生和女生超重+肥胖检出率比较采用U检验，对问卷调查资料中的超重+肥胖检出率采用χ2检验进行2组间或多组间比较；采用Logistic多因素回归分析方法比较不同因素对学生超重和肥胖的影响。将单因素分析结果中P>0.1 的变量剔除，其余变量进行多因素非条件 Logistic 回归分析，应用 Forward Wald 法拟合模型。利用依次回归系数检验法和Sobel测试法进行自我评价体型(自己认为超重或肥胖)在节食减肥行为和BMI评定超重肥胖的中介效应显著性[12]。检验水准为α=0.05。

2 结 果

2.1 超重/肥胖总体情况 6～17岁儿童和青少年共42 132人纳入本次研究，其中男生为21 812人，女生为20 320人，男生和女生年龄构成比如表1所示。男女性别间年龄构成比比较差异无统计学意义(P>0.05)。全体学生超重检出率为16.7%，肥胖检出率为18.4%，超重+肥胖检出率为35.0%，肥胖检出率略高于超重检出率。见表1。男生超重和肥胖检出率(18.6%和22.0%)均明显高于女生(14.7%和14.4%)(U=10.535，P<0.01；U=20.110，P<0.01)，男生超重+肥胖总检出率(40.6%)明显高于女生(29.2%)(U=24.556，P<0.01)。各年龄组男生肥胖检出率均明显高于同年龄组女生(P<0.01)。7～13岁男生各年龄组超重检出率均明显高于同年龄组的女生(P<0.05或P<0.01)，其余年龄组男生和女生超重检出率比较差异无统计学意义(P>0.05)。男生超重检出率在12岁达到高峰，在6～10岁肥胖检出率均较高(23.8%～25.6%)，11～17岁随着年龄的增长肥胖检出率逐渐下降，10～12岁超重+肥胖检出率达到高峰。女生各年龄组超重、肥胖及超重+肥胖检出率随年龄的变化规律不明显。

2.2 Logistic回归分析超重肥胖影响因素 用于超重/肥胖影响因素的变量含义和赋值见表2。单因素分析结果显示：12个因素中每周喝甜饮料频率、吃甜点心频率、吃烧烤食品频率、是否每天按时吃饭以及节食减肥等5个因素与男生的超重/肥胖有关联(表3)，但多因素Logistic回归分析结果表明：吃甜点心频率、吃烧烤食品频率、是否每天按时吃饭以及节食减肥等4个因素与男生的超重/肥胖有关联。其中，每周吃烧烤食物的频率≥3次(OR=1.767，P=0.010，95%CI：1.148～2.719)和节食减肥(OR=2.113，P<0.001，95%CI：1.456～3.065)为男生超重/肥胖的危险因素，每周吃甜点心的频率1～2次(OR=0.603，P=0.005，95%CI：0.424～0.859)或≥3次(OR=0.359，P<0.001，95%CI：0.226～0.573)和每天按时吃三餐(OR=0.683，P=0.028，95%CI：0.486～0.960)为超重/肥胖的保护因素(表4)。多因素Logistic回归分析结果表明：女生每周吃烧烤食物的频率≥3次(OR=2.205，P=0.002，95%CI ：1.327～3.664)和节食减肥(OR=2.128，P<0.01，95%CI：1.430～3.167)为超重/肥胖的危险因素，每周吃甜点心的频率≥3次(OR=0.324，P<0.01，95%CI：0.186～0.565)和每天按时吃三餐(OR=0.624，P=0.016，95%CI：0.424～0.916)为降低超重/肥胖的保护因素。见表5。

表1 6～17 岁儿童青少年男、女生超重和肥胖情况

OW: Overweitht; OB: Obesity.*P<0.05，**P<0.01 compared with OW girls in the same age group；△P<0.01 compared with OB girls in the same age group；#P<0.01 compared with OW+OB girls in the same age group.

表2 Logistic回归分析的变量含义和赋值

2.3 自我评价体质量状况的中介效应 检验自我评价体型(消瘦、正常、超重及肥胖)在超重肥胖和节食减肥之间的中介作用时，在第1个回归方程中，超重肥胖和节食减肥呈正相关关系(β男生=0.188，P<0.01；β女生=0.122，P<0.01)。在第2个方程中，超重肥胖和自我评价体型呈正相关关系(β男生=0.469，P<0.01；β女生=0.459，P<0.01)。在第3个方程中，当超重肥胖和自我评价体型同时包含在模型中时，自我评价体型和节食减肥无关联(β男生=0.003，P=0.941；β女生=0.042，P=0.297)，但超重肥胖和节食减肥仍呈正相关关系(β男生=0.187,P=0.019；β女生=0.103,P=0.011)。Sobel检验结果显示：自我评价体型在超重肥胖和节食减肥之间的中介效应在男生中无统计学意义(Z1=0.215，P>0.05)，但在女生中有统计学意义(Z2=2.692，P<0.01)，自我评价体型的中介效应占全部总效应的15.8%(图1)。

表3 男生和女生超重/肥胖单因素分析

表5 女生超重/肥胖多因素Logistic回归分析

β1 and Z1: Boys；β2 and Z2: Girls；*P<0.05,**P<0.01.

图1 自我评价体型在节食减肥和超重肥胖关系中的中介效应检验

Fig.1 Testing for mediating effect of self-perceived weight status on association between dieting and overweight/obesity

检验自我评价体型在超重/肥胖和按时吃三餐的中介作用时，在第1个回归方程中，超重/肥胖和节食减肥呈正相关关系(β男生=0.104，P<0.01；β女生=0.080，P<0.05)。在第2个方程中，超重/肥胖和自我评价体型呈正相关关系(β男生=0.469，P<0.01；β女生=0.459，P<0.01)。在第3个方程中，当超重/肥胖和自我评价体型同时包含在模型中时，自我评价体型和按时吃三餐在男生中呈负相关关系(β=-0.082，P<0.05)，女生中无关联(β=-0.045，P>0.05)，男生和女生超重/肥胖和按时吃三餐均无关联。进行Sobel检验结果显示：自我评价体型在超重/肥胖和按时吃三餐之间的中介效应在男生和女生中均有统计学意义(Z男生=-4.864，P<0.01；Z女生=-2.703，P<0.01)，即自我评价体型对超重/肥胖和按时吃三餐具有完全中介效应，男生中占全部总效应的37.0%，在女生中占25.8%(图2)。

β1, Z1: Boys；β2, Z2: Girls；*P<0.05,**P<0.01.

图2 自我评价体型在定时进餐和超重肥胖关系中的中介效应检验

Fig.2 Testing for mediating effect of self-perceived weight status on association between eating meals on time and overweight/obesity

3 讨 论

3.1 延吉市儿童青少年超重和肥胖流行现状 本研究采用BMI作为评价儿童青少年超重和肥胖的指标，对延吉市城区2016年儿童青少年超重和肥胖发生率进行了横断面调查，并进行了相关因素的调查分析。调查结果表明：2016年延吉市6～17岁儿童青少年男生和女生超重+肥胖检出率分别为40.6%和29.2%，男、女生总体检出率为35.1%，明显高于2013年全国一类城市儿童青少年超重+肥胖检出率(21.7%)[13]。王昕晔等[14]报道:2013年吉林省各市、自治州及长白山管委会所在地的20所中小学校8～15岁儿童青少年肥胖+超重检出率为30.5%，本次调查结果显示:延吉市城区8～15岁儿童青少年肥胖和超重总体检出率达到41.5%，明显超过2013年吉林省水平。2014 年中国学生体质健康调研数据表明：我国7～18 岁儿童青少年超重和肥胖检出率分别为12.1%和 7.3%[15]。2014年上海市7～18岁男生和女生超重+肥胖检出率分别为31.0%和18.0%[16]，而2016年分别为29.4%和17.1%[17]。2014年山东省7～18岁男生和女生超重+肥胖检出率分别为33.6%和23.0%，沈阳市的检出率分别为32.1%和21.0%。2016年延吉市6～17岁儿童青少年超重+肥胖检出率超过了2016年上海市水平，超过了2014年山东省和沈阳市的水平。有学者提出6～17岁儿童青少年肥胖流行可分3级[18]，延吉市男生和女生超重肥胖流行已经处于最高的Ⅲ级[Ⅰ级：(超重率+肥胖率)≤15%，肥胖率≤4%；Ⅱ级：(超重率+肥胖率)为16%～24%，肥胖率为5%～9%；Ⅲ级：(超重率+肥胖率)≥25%，肥胖率≥10%；Ⅲ级中又可将(超重+肥胖)检出率≥30%和(或)肥胖率≥15%划为“高度警戒水平”[19]]。研究[20]结果表明：居住在高纬度和年均气温低地区的儿童青少年患超重/肥胖的风险明显高于低纬度和年均气温高的地区。延吉市的纬度高于上海、贵州和广州等南方地区，而年平均气温低于这些地区，因此自然环境可能是影响延吉市儿童青少年超重肥胖高发的客观因素。

3.2 影响超重和肥胖的饮食行为 为了更好地控制和预防儿童青少年肥胖的发生，本研究通过问卷调查探讨了饮食行为因素与肥胖的关系。多因素Logistics回归分析结果显示：与不吃烧烤食物的对照组比较，每周吃烧烤食物频率超过3次，男生超重肥胖风险提高1.767倍，女生提高2.205倍。烧烤食物是延吉的特色饮食之一，儿童青少年非常喜欢食用，而且每次食用量比较多。大部分烧烤食物原料是牛羊肉，热能较高，每周食用频率较高时，将增加热能摄入量，易导致超重和肥胖的发生。

本研究结果显示：节食减肥是超重和肥胖的危险因素(OR=2.113)。男生自我评价体型在节食减肥和超重/肥胖之间的中介效应不明显，表明男生并不是由于自认为肥胖而节食减肥。中介效应分析结果表明：女生节食减肥与超重/肥胖呈正相关关系。节食减肥成为肥胖危险因素的可能机制之一是过于节食不能为身体基础代谢提供充足的能量需求，同时过于节食伤脾胃，脾胃主管身体食物和营养运化，运化功能出现障碍，摄取的食物不能被消化，则造成体内的水分和脂肪异位沉积，从而导致身体发胖；其二，节食减肥要忍受饥饿和食物的诱惑，儿童青少年很难坚持，从少吃转为多吃，甚至放任随意吃喝，导致更严重的肥胖。女生肥胖相关因素分析结果也表明：节食减肥是肥胖的危险因素(OR=1.915)，但女生自我评价体型因素在节食减肥和超重/肥胖之间有部分中介效应，占总效应的15.8%。因此，本文作者认为女生节食减肥对超重/肥胖的影响还有一部分是由于自身认为超重肥胖而节食。

通常将吃点心、喝软饮料作为儿童青少年肥胖的危险因素[21]。但本研究结果表明：与平时不吃甜点心组比较，每周吃一定的甜点心组超重肥胖的风险较低(OR男生95%CI:0.359～0.603，OR女生95%CI:0.324～0.649)，与其他研究者的结果相反。分析其原因：①首先在两餐间吃一定量甜点心作为零食，减少饥饿感，因此下一餐摄入主食的量就会减少，但由于本次研究未进行三餐食物摄入量的调查，所以无法证明吃甜点心的学生每天热能摄入量是否超标。②有关牛奶、奶油和糖混合物口味偏好的研究结果[22]表明：肥胖女性更喜欢脂肪含量高(34% Wt/Wt)和糖含量相对较低(4% Wt/Wt)的口味。相比之下，体质量不足的女性喜欢强烈的甜味混合物(含15%的糖)，但显示厌恶饮食脂肪，相对于脂肪的偏好，糖与超重程度呈负相关关系，即达到超重和肥胖状态后，不喜欢甜食，因此超重/肥胖的学生摄入甜点心的频率相对少。③超重/肥胖的学生通过各种健康教育及家长教育，认识到吃甜点心易引起肥胖，故平时拒绝食用甜点心。总之，吃甜点心与儿童青少年超重和肥胖的关系还需进行进一步调查分析。

每日进食频率与超重肥胖呈负相关关系，儿童青少年每天进食频率≤3次或碳水化合物摄入不足与超重或肥胖具有更大的关联性[23]。以往的一些研究[24]结果表明：不按时吃饭与儿童肥胖风险增加有关，超重/肥胖受试者摄入少于三餐的比例明显高于正常体质量受试者。 本研究多因素Logistic回归分析结果表明：能按时吃三餐是超重/肥胖的保护性因素，但经中介效应分析，在超重/肥胖和按时吃三餐之间引入自我评价体质量状况后，超重肥胖和按时吃三餐之间无关联，而自我评价体质量状况具有明显的中介效应，儿童青少年因为自认为超重/肥胖，所以不按时吃三餐，因此认为按时吃三餐可能不是儿童青少年超重/肥胖的保护因素。本研究结果提示：超重/肥胖的儿童青少年自我评价体型在超重/肥胖和按时吃三餐之前有明显的中介效应，即由于自身认为超重或肥胖而出现不按时吃饭的行为，这种不健康的控制体质量的行为将对儿童青少年的健康产生严重的后果。因为大多数饮食失调症(eating disorder，ED)的青少年以前并不肥胖，但由于误采取不健康的饮食行为，如跳餐或节食以达到控制体质量的目的，其结果可能发展为ED[25]。

综上所述，吉林省延吉市城区6～17岁儿童青少年超重/肥胖现况已达到“高度警戒水平”，在全国处于高水平流行。儿童青少年的饮食行为中，节食减肥和喜欢吃烧烤食品可以增加超重/肥胖的风险，每天按时吃三餐可以降低超重和肥胖的风险。儿童青少年由于自认为超重/肥胖而采取节食减肥和不按时吃三餐的方式试图控制体质量，这是对其身心健康非常危险的行为，今后必须加强学生的健康教育，正确引导学生保持健康的体质量。