肌瓣及皮瓣修复胫骨骨外露创面的治疗体会

赵雁波，赵聪

（中国人民解放军第322医院 骨科，山西 大同 037006）

复杂重度小腿部创伤在临床常见，2013年2月-2016年1月，我科应用内或外固定架固定重度胫、腓骨开放粉碎性骨折51例，对合并小腿部皮肤软组织挫裂剥脱性缺损或坏死，致胫骨骨外露的24例创面，行VSD治疗后，再行肌瓣、皮瓣转移修复，临床效果满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共51例，其中男42例，女9例；年龄21～67岁，平均41岁。致伤原因：交通事故伤28例，重物砸伤23例。均为GustiloⅢ型小腿开放性骨折。左侧18例，右侧33例。胫骨骨外露软组织缺损24例，损伤部位：上段14例，中及下段10例。皮肤软组织缺损创面最大为10 cm×12 cm，骨外露最大创面6cm×4cm。

1.2 手术方法

冲洗枪反复冲洗创面后，过氧化氢、苯扎溴铵、碘伏盐水反复冲洗创面，仔细清创后，尽可能保留骨碎块的骨膜连续性。其中9例行切开复位内固定处理，余42例均行有限切开复位外固定架固定，对皮肤软组织挫裂剥脱或缺损创面，用VSD覆盖，术后予预防性抗炎、消肿等药物对症治疗，持续负压吸引。其中7例Ⅰ期手术后，即有胫骨外露，余17例为皮肤软组织缺血性坏死，经清创后出现胫骨骨外露创面。24例骨外露病例术后3～6周，经细菌培养阴性，排除感染情况下，行再清创，腓肠肌内侧头肌瓣转移并结合肌表面全厚皮片植皮修复胫骨上段前侧皮肤软组织缺损伴骨外露14例（图1-3）；行腓肠神经营养筋膜蒂皮瓣逆行转移修复胫骨中及下段皮肤软组织缺损伴骨外露10例（图4-7）。

腓肠肌内侧头肌瓣：取小腿后方中线纵行切口至深筋膜，保护小隐静脉及腓肠神经，自中线区分开腓肠肌内外侧头肌腹，尽可能向近侧解剖游离，但要注意保护起始处的营养血管，将内侧头肌腹与深面的比目鱼肌行钝性分离，远端斜行将腓肠肌腱从跟腱膜上切下，因肌瓣近段较宽厚，为避免受压迫，在小腿中上段前内侧斜行切开皮肤全层，并适当向两侧皮下游离，提供宽松的肌瓣转移通道，使通道宽度及斜度合适，呈明道转移肌瓣，将远端腱膜组织置于远端皮肤下缝合固定。将中近段肌瓣适当与周围组织间断缝合固定。肌瓣下置引流管，于股部取全厚皮片植于肌瓣表面，间断缝合，打包适当加压固定。小腿后侧肌瓣供区切口多可Ⅰ期间断缝合。

图1 术前创面

图2 腓肠肌内侧头肌瓣

图3 修复术后

图4 术前创面

图5,6 腓肠神经营养筋膜蒂皮瓣设计及切取

图7 修复术后

腓肠神经营养筋膜蒂皮瓣：以腘中点与外踝和跟腱连线中点为轴线，以外踝上7 cm为轴点，于轴 线上按皮肤软组织缺损范围或骨外露创面大小设计布样，并适当放大。画线后，全层切至深筋膜下，自肌膜面下切取，自近侧向远侧仔细解剖游离，至合适长度后，均呈明道转移皮瓣至受区，间断缝合固定。皮瓣下置引流管，皮瓣供区大部可间断缝合，部分行植皮处理。

2 结果

本组病例均经10个月以上随访，2例发生慢性骨髓炎，余22例创面愈合良好，肌瓣及皮瓣逐渐有萎缩，小腿外形满意，12例有骨延迟愈合情况。在腓肠肌瓣组病例中，膝关节屈伸功能无受限，踝足跖屈力无明显减弱感，在初期行伸膝锻炼过程中，小腿后侧均有不同程度的牵拉不适感。

3 讨论

腓肠肌内侧头肌腹长（22.3±3.43）cm，宽（6.10±1.89）cm，厚（1.12±0.32）cm，血液供应来自腘动脉，血管外径（2.2±0.1）mm，血管蒂长（23.9±2.0）cm[1]，血供丰富，营养血管位置恒定，切取及移位时操作方便，腓肠肌内侧头仅是小腿三头肌一部分，切断移位后，对踝足跖屈功能影响小[2]。

胫腓骨重度开放粉碎性骨折，各类组织损伤较重，特别是皮肤软组织有不同程度的挫裂剥脱损伤，术后感染、皮肤软组织缺损及缺血性坏死的发生率均较高，术中的仔细清创及减少组织，特别是骨膜的过度剥离至关重要。

对损伤重、骨外露创面较大、周围组织血运差，特别是创口区尚有炎性渗出的情况，采用腓肠肌内侧头肌瓣顺行转移，其主要营养血管均位于腘窝附近，移行蒂宽大，血管解剖恒定，能保证充足的血供，抗感染能力强，对修复小腿中上段组织缺损、骨外露创面，具有良好的重建修复效果及较小的供区损伤；而腓肠神经营养筋膜蒂皮瓣，对小腿中下段软组织缺损伴骨外露创面，可转移及切取范围较大，修复效果良好[3-7]。

手术注意事项：⑴对重度开放粉碎性骨折，初次骨折的复位固定及二次的肌瓣、皮瓣修复创面手术，仔细清创至关重要，对有骨膜连续的骨碎块，要尽可能减少剥离，不以骨的严格对位对线为手术好与坏的指标；⑵术前严格控制感染，充分的术区引流，常规性的创面渗液及分泌物的细菌培养及药敏试验检查，均需进行；⑶在游离腓肠肌肌瓣时，注意保护深层的胫后血管及胫神经；⑷在行肌瓣表面的植皮时，可适当加压，避免过度加压。在缝合固定肌瓣、皮瓣时，要在无张力下进行，避免强行牵拉缝合，避免肌瓣、皮瓣蒂区及走行段受压或过度扭曲，否则，均可影响肌瓣、皮瓣血运，至缺血性坏死情况发生；⑸在肌瓣表面植皮，可触摸表面温度，观察肌瓣血运情况，一般植皮术后5 d，即可拆包，观察植皮成活情况；⑹在行腓肠肌肌瓣转移术后两周内，尽可能减少膝关节的过度屈伸活动，避免腘窝区及转移肌瓣段受压，影响血运；⑺常规肌瓣、皮瓣下放置负压引流管3～7 d，引流液少于10 mL，可拔管。