上肢大面积软组织脱套伤的治疗

黄飞，朱新宏，赖爱宁，于凤宾，陶德刚，郭龙

（中国人民解放军第98医院 全军创伤修复重建中心，浙江 湖州 313000）

上肢大面积皮肤脱套伤临床上时有发生，多伴有骨及肌腱外露，易并发感染及组织坏死。修复创面虽有多种方法，但达到满意效果较棘手。大面积皮肤脱套伤临床处理非常困难，VSD的应用为临床处理大面积皮肤脱套伤带来希望。2012年8月-2017年6月，我们采用VSD治疗大面积上肢皮肤脱套伤22例，取得良好疗效，均达到理想修复效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组22例，男15例，女7例；年龄16～68岁，平均45岁。伤情：机器绞轧伤19例，车祸伤2例，热压伤1例。受伤至手术时间：2～4 h。受伤部位及合并伤：上臂至前臂脱套伤 6例，前臂脱套伤15例，手腕部脱套伤1例，上臂脱套伤合并肱骨干骨折2例，前臂脱套伤伴尺、桡骨骨折6例。皮肤脱套面积16 cm×10 cm～28 cm×20 cm。其中累及深层组织，并有髂骨外露8例。

1.2 治疗方法

对休克患者，术前积极抗休克。臂丛神经阻滞或全麻下，伤肢用双氧水、生理盐水、新洁尔灭及碘伏反复冲洗，清除异物、失去活力组织，创面彻底止血；将整张脱套皮肤及其连同的筋膜和脂肪组织用刀片打薄至全厚皮片，皮肤筛状打孔。距皮肤蒂部10 cm左右可不削薄，将削薄皮肤用小尖刀打孔，孔距2～3 cm，孔径约 1 cm。

对有上肢骨折患者采用锁定钢板内固定或外固定支架固定骨折，必要的神经血管断裂予以吻接，缝合肌肉与肌肉之间的间隙，使受区相对平整。将经过处理的皮肤保持一定的张力后原位缝合，按创面大小修剪予VSD覆盖，生物透性粘贴薄膜封闭创面，引流管接负压源，调整负压至16.6～59.9 kPa[1]，术后7 d去除泡沫海绵材料。对皮肤缺损及部分坏死患者，Ⅱ期行植皮或局部转移皮瓣修复术。

2 结果

临床应用22例，15例全部成活，7例皮缘小部分坏死，经再次植皮创面全部成活。随访6个月～5年，皮肤成活质地好，色泽正常，上肢外形与功能改善满意，痛、深触觉正常存在。经功能康复训练后，按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评定[1]：优14例，良6例，可2例；优良率达90%。

典型病例：患者 男，22岁，因左上肢滚筒绞轧致左上肢疼痛、出血、活动受限2 h急诊入院。查体：休克面容，血压110/60mmHg，左上臂中段至腕上5cm前臂屈肌群、背侧伸肌群及上臂肱二头肌、肱桡肌外露，尺侧屈腕肌部分断裂，左上臂及左前臂皮肤大面积套脱伤，左手血运良好，手指伸、屈活动正常，手指感觉良好。术前X线片示：左肘关节未脱位，未见肱骨及尺、桡骨骨折。入院诊断：创伤性失血性休克，左上肢皮肤脱套伤，左尺侧腕屈肌部分断裂。急诊在全麻下行左上臂及前臂清创、皮肤筋膜和脂肪组织用刀片打薄至全厚皮片，皮肤筛状打孔。创面行VSD治疗。术后一周打开泡沫海绵材料，见皮肤成活，前臂背侧创面缺损Ⅱ期植皮，一周后成活，术后行左上肢关节活动。患者入院后两周创面愈合出院，术后连续2年随访，左肘关节功能正常，前臂外形好，感觉达S4，上肢功能可，恢复良好（图1-4）。

图1 术前

图2 行VSD治疗

图3，4 术后一年功能恢复情况

3 讨论

我们利用脱套皮肤距皮肤蒂部约10 cm可不削薄，其余皮肤及其连同的筋膜和脂肪组织用刀片打薄至全厚皮片，皮肤筛状间断打孔将削薄皮肤加压原位缝合后行VSD持续吸引一周。距皮肤蒂部10 cm左右可不削薄原因：保留了脱套伤皮肤蒂部及真皮下血管网，也就保全了皮瓣蒂部的血供，同时再植后皮瓣能从受区获得一定血供，因而有一定成活率[2]。而传统方法对大范围皮肤脱套伤治疗将其脱套的皮肤打薄后以全厚皮片进行原位回植，加压包扎。一周后打开加压包，检查皮片成活情况，对皮肤坏死部分，换药时剪除，待创面换药新鲜后，予植皮；对有骨外露及肌腱外露时，仍然用肌瓣及局部转移皮瓣修复。本组应用VSD后，感染创面也得到了良好的控制，减少了后续手术的创伤。即使Ⅰ期植皮不能完全成活，也可为Ⅱ期游离植皮或皮瓣移植提供良好的软组织基床，保证了手术的成功率。

在原位皮肤回植后使用VSD的优点：⑴持续的负压吸引能对皮下渗出液进行充分引流，使修薄皮肤与创面紧贴，提高了皮肤成活率，避免了因修薄皮肤下积液分层致皮肤坏死[3，4]。⑵相对的真空环境抑制了细菌的繁殖，大大减少了感染发生的概率。⑶VSD敷料下可产生正压，能使受区肌肉及筋膜与皮肤良好地贴附于创面，提高植皮的成活率。⑷Ⅰ期对皮肤脱套伤进行成功的治疗可以使患者缩短住院周期。既减轻患者的痛苦，也减轻了医务人员的工作量，早期合理应用是一种有效、省时、省力的好方法。

注意事项及处置：⑴漏气。当听到创面周围出现“丝丝”的漏气声，漏气部位偏低伴有液体渗出时，应首先找出漏气的准确部位，检查吸引瓶及连接管的密闭性，如为半透膜漏气即加用半透膜。⑵堵管。对于伤口损伤较重、分泌物较多者需加强观察。检查时可指压敷料，当发现医用泡沫变软、膨胀或浮起，不见管型，个别创面有分泌物渗出，甚至有胀痛现象时，要及早检查原因，查看各管道连接情况，有无出现松动或连接不紧密情况，查看管道内、泡沫敷料内有无血凝块堵塞情况。如出现泡沫敷料内堵塞现象，可逆行缓慢注射生理盐水浸泡，堵塞的引流物变软后，重新接通负压源再行吸引即可。当泡沫敷料远端的管道堵塞时，可采用生理盐水快速冲洗，将粘附在管壁上的渗出物冲出，使引流通畅，避免分沁物干燥结痂及血液凝固附着于管壁导致堵塞，还能及时清除坏死组织、分泌物及细菌，使创面达到零积聚，减少毒素吸收，加速创面愈合[5]。⑶打开VSD时间，如果负压封闭引流装置不堵塞，患者体温也不高，5～7 d拆除VSD装置，避免因引流不通畅发生皮下积液，皮肤因创面感染而坏死。⑷对皮肤局部缺损及部分坏死者，Ⅱ期待创面新鲜行植皮或骨、肌腱外露行皮瓣修复术。