显微血管吻合技术训练流程和体会

方杰，张文龙，谢昌平

（1.唐山市第二医院 手二科，河北 唐山 063000；2.芜湖仁济骨科医院，安徽 芜湖 241000）

血管吻合是显微外科的基础，是手显微外科、修复重建外科、整形外科、神经外科等相关专业医生的必备技能，掌握此技能需系统循序的进行训练[1-3]。动脉血管富有弹性并具有一定韧性，静脉则较为柔软，选择何种材料既接近正常血管的特性，又取材方便，易于练习者获得，在练习的过程中尤为重要，合适接近的材料有利于练习者建立良好的显微外科操作技能习惯和手感。但有关系统的选材和练习方法鲜有文献介绍，结合本人经验予以总结分析报道，以供手显微外科入门医生参考学习。

1 显微外科发展现状及要求

我国的手显微外科前辈们在世界显微外科的发展中做出了卓越的贡献，创造了很多历史。1962年，陈中伟等首先报道了1例前臂断肢的患者再植获得成功，被称为“断肢再植之父”；1966年，杨东岳等开展了世界首例第2足趾移植再造手指；1985年于仲嘉等开展了首例手再造及在皮瓣方面的首创性工作，诸多成就奠定了我国手显微外科在世界上的地位[4]。作为年轻一代手显微外科医师，我们担负着继承前辈的辉煌成绩并继续发扬光大的重任。随着交通、工业的不断发展，高能量损伤的患者逐渐增多，修复重建工作任重而道远。

2 显微外科培训的必要性

医学中每一项技术的熟练掌握，均需进行大量的实验教学培训，为保证每一条血管吻合的质量，我们需要系统循序的训练，培养良好的血管吻合的感觉和习惯。熟练掌握每一种血管吻合方法，可在实际手术中根据情况合理变通，选择最优的方式保证最高质量的吻合。

3 训练步骤

3.1 纱布

纱布中纵横纱线交织呈正方形，孔距较小，经显微镜放大后间距较为合适。将单层纱布周边粘贴固定在纸板上，制成练习模板。显微镜下持针穿过纱线交叉点，练习镜下持钳打结。

初学者因缺乏镜下操作经验，不能有效进行手眼配合。练习的第一步要让练习者熟悉手眼配合的感觉，即“入镜”。找到镜中手部位置，移动方向。显微镜下为一平面操作面，上下移动脱离此平面时均使视野变模糊。这种锻炼方法使我们获得手眼和双手配合能力、掌握镜下持钳打结、控制手部颤抖，并在锻炼过程中逐渐增强双手的灵活协调性。我们在练习过程中发现，调整显微器械开口方向时，不需肩肘关节配合，甚至是腕关节活动，只需通过指尖捻推旋转器械即可达到，可最大限度地控制手部运动，保持稳定操作，为血管高质量吻合打下坚实的基础。

3.2 橡胶手套

橡胶手套质地较软，具有一定韧性，是行外翻缝合的理想材料。选择手套手背和（或）手掌平整部分，将四边粘贴在纸板上制作成工具。在手套皮上作切口进行缝合，通过轻柔调整缝线方向，上下牵拉维持外翻，此时它具有的韧性特点有助于练习者矫正外翻，并可逐渐熟悉针距和边距的控制。也可以用避孕套作为训练材料，质地更薄韧，剪断或切口后行修复缝合，再行灌水试验，以水不外溢为训练合格标准。

经练习，操作者在熟练掌握显微器械操作并穿针、打结的基础上，将继续培养轻柔操作的习惯，掌握在较小动作幅度下矫正外翻的技巧，将线结打在手套皮缘的侧方可容易地维持外翻。反复训炼后可逐渐熟悉矫正外翻的技巧，并训练轻柔操作的习惯。

3.3 一次性头皮针管

一次性头皮针管径细，且柔软，较正常血管硬，是练习定点缝合、控制边距和针距的理想材料。制作模板时，将针头剪除，用热开水从一端垂直冲洗3～5 s，可使皮管变直并更柔软，这是制作中较重要的一步，否则切断后的断端皮管易卷起分离，且不易翻转，不利于缝合。因塑料管较血管韧，管壁厚度大，在穿针时阻力稍大，有助于训练手指力度、灵活度和垂直进针，不存在管壁合闭和皱缩，一个人即可进行准确的定点缝合操作训练，熟练后也可进行连续缝合法训练。也可以应用贝朗套管针进行训练，去除内芯的软管非常柔软，更适合模拟血管进行吻合训练，只是造价稍高一些。

现国内临床常用的一次性输液器管材质多为PVC、聚丙烯(PP)、聚乙烯(PE)、高密度聚乙烯(HDPE)、聚烯烃热塑弹性体(TPE)和聚醋酸乙烯酯等高分子有机物制作而成，为增加柔软度和可塑性常添加邻苯二甲酸二酯类添加剂[5]。管壁柔软且具有一定的弹性有助于管壁对合，并可清楚地对针距和边距进行控制，有助于训练双手默契配合，是理想练习材料。

3.4 新鲜冰冻鸡翅或鸡爪

新鲜冰冻鸡翅或鸡爪均有管径合适的静脉和动脉供吻合[6，7]。动物标本具有和人类相同的结构，是较为理想的训练材料。通过解剖找到血管后可以练习血管解剖分离、外膜剥离、冲洗管腔后端端吻合等精细操作，按术中的过程进行操作，坚持无创原则。

离体鸡翅和鸡爪血管管径接近指动脉，弹性较其弱，但无血情况下视野清晰，有利于初学者进行操作，并可通过生理盐水注射判断通畅及吻合漏血情况。

3.5 鼠尾

鼠尾动脉是显微外科血管吻合练习的常用血管，位于鼠尾腹侧皮下，有静脉伴行，管径满足临床中需吻合修复血管要求[8]。大鼠腹腔注射3%戊巴比妥钠2 mL/Kg麻醉，仰卧位，固定四肢于木板上，于鼠尾腹侧皮下解剖显露尾中动脉，练习分离血管、剥离外膜，血管夹于近端夹闭，切断血管，肝素盐水冲洗后端端缝合。必要时追加麻醉1 mL/Kg。

活体中练习与实际手术操作更接近，可以直观地看到吻合血管的通畅情况，所有操作完全按手术操作规范流程，慎重对待。

4 小结

图1 练习使用显微缝合器械

图2 镜下缝合

图3 缝合纱布练习

图4 缝合保险套练习

图5 大白鼠的制备

图6 鼠尾缝合练习

Jacobson等[9]于1960年最早报道了小血管吻合技术，为显微外科、修复重建外科的发展奠定了坚实的基础。随着显微器械和设备的不断发展，显微血管吻合技术也在逐步提高，现在已发展到超级显微外科的水平。近年来血管吻合器应用技术和各种机械性吻合法逐渐兴起[10，11]，但手工吻合血管技术仍是血管吻合的“金标准”。显微血管吻合的原则：稳、准、轻、巧，系统有序的训练并掌握血管吻合技术是手外科、整形外科、修复重建外科等专科医生必不可少的技能，是再植指（肢）体成活、拇手指再造及皮瓣移植成活的必要条件。上述训练是一个持续、循序渐进的整体过程，每个阶段要求根据练习者掌握的熟练程度逐渐进行，一般持续3～6个月系统的锻炼，即可较好的掌握。3.1-3.4取材方便，价格低廉，易于开展，3.5鼠尾因涉及活体动物，取材难度相对增加，且需麻醉、手术等操作，建议有条件者不可省略，是临床手术成功的重要保障。