脊柱截骨联合内固定植融合术成功矫形强直性脊柱炎一例

马红爽，赵 岩，沈建雄，乔 琳

强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是脊柱关节炎的一种类型，主要侵犯中轴骨。病变多起自骶髂关节，逐渐蔓延至脊柱，疾病后期可因脊柱僵直导致胸腰段后凸畸形，从而导致患者无法站立、行走，严重者甚至压迫胸腹腔脏器，严重影响生活质量。AS患者在良好控制原发病活动度的同时，通过外科手术治疗可矫正身体畸形，从而改善机体功能。北京协和医院收治AS出现严重脊柱后凸畸形1例，经风湿免疫科及骨科治疗后成功矫形，报道如下。

1 病例报道

患者男性，23岁，因双髋关节疼痛9年、腰痛及腰背部畸形8年于2017年8月起多次就诊于北京协和医院。患者于9年前(2008年)无明显诱因出现双髋关节疼痛症状，活动后加重，无明显晨僵。8年前患者间断出现下腰部疼痛，间断口服柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤及洛索洛芬钠治疗，疼痛无明显好转，并出现胸腰背部后凸进行性加重。2年前(2015年)患者接受注射用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白皮下注射，每次25 mg，每周2次，治疗3个月，同时口服柳氮磺吡啶和洛索洛芬钠共6个月，自觉疼痛有所好转，再次自行停药后腰痛逐渐加重，腰背部后凸明显加重。患者既往史、个人史无特殊，否认家族中有类似疾病患者。

患者为改善病情于2017年8月先后就诊于北京协和医院风湿免疫科及骨科，体格检查可见脊柱后凸、侧弯畸形。患者颈椎活动度尚可，腰椎各方向活动均明显受限。脊柱L5-S1节段棘突压痛(+)，椎旁肌无压痛。髋关节无明显畸形，活动不受限，左侧4字试验(+)，Schober试验：1 cm；枕墙距：32 cm；胸廓扩张度：2 cm。实验室检查显示血常规、肝功能、肾功能均正常，高敏C反应蛋白(high sensitive C reaction protein，CRP)19.87 mg/L，红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)14 mm/h。全脊柱正侧位X光摄片显示矢状位T8-L2后凸56°，冠状位L2-L5侧凸22°，椎体竹节样变性，椎间隙变窄(图1A、B)。骨科建议治疗方案：首先用药物控制病情，然后可考虑手术矫正。风湿免疫科详询病史后考虑患者诊断明确，既往未接受系统的正规治疗，给予注射用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白皮下注射，每次25 mg，每周2次，共治疗3个月。患者定期复查，腰痛症状明显减轻，复查显示CRP 8.57 mg/L，ESR 10 mm/h，于手术前两周停用药物治疗。

患者于2017年12月11日在北京协和医院骨科收入院，拟行“脊柱后路T11-L1S-P截骨+T9-L3内固定植骨融合术”，以改善脊柱后凸畸形。术中使用咬骨钳咬除T11-L1棘突，骨刀切除T11下1/2部分椎板及双侧T11下关节突、T12上关节突上半1/2、T12上1/5椎板和T11部分椎板，形成“V”型截骨间隙，完成T11-T12S-P截骨，在T11-T12行不对称截骨，以改善侧凸，明胶海绵填塞截骨间隙。同法行T12-L1节段截骨。取钛棒预弯出胸后凸和腰前凸后与双侧各螺钉相连，转棒后T11-T12、T12-L1间隙加压闭合后方截骨间隙以矫正后凸。制作T9-L3小关节和椎板间植骨床，用咬除的自体碎骨块行Moe氏植骨融合术。术后切口愈合可，局部无感染。

2018年1月8日患者在北京协和医院风湿科复查，患者佩带支具可自主行走，生命体征平稳，双髋活动度正常，双侧4字试验(-)。全脊柱正侧位X光摄片可见内固定位置满意，矢状面Cobb角19°，冠状面Cobb角15°。恢复注射用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白皮下注射，每次25 mg，每周2次。术后8周复查CRP为7.71 mg/L，ESR 23 mm/h，炎症相关因子水平逐渐下降。随访至今患者临床症状及炎性指标均稳定，外观矫正，基本能够满足正常生活和工作需求(图1C、D)。

图 1 患者手术前后脊柱X光表现及外观

2 讨论

统计数据表明，AS发病率为0.1%～1.4%[1]，临床上以侵犯骶髂关节、脊柱关节及外周关节为主，严重者可发生关节畸形和关节强直。研究表明，未接受系统性正规治疗的患者胸腰椎后凸畸形率高达30%[2]。本例患者近10年出现关节疼痛等症状，长期未接受有效治疗，从而导致胸腰椎后凸，影响患者平视、躺卧、行走等生理功能，甚至可能会出现限制性通气功能障碍及腹腔脏器压迫，生活质量下降。

AS患者通过手术矫形可恢复脊柱的正常曲度和躯干平衡，改善患者外观及水平视野。手术矫形的适应证包括：(1)病变晚期出现关节强直、畸形且有功能障碍患者；(2)存在骨折脱位等脊髓不稳定因素；(3)存在神经压迫症状者[3]。手术的时机宜选择在疾病稳定期，因为AS后凸畸形矫正术的目的主要在于矫形，并不能阻止病情发展，且手术创伤会诱发严重的炎症反应，最终影响治疗效果。因此手术前应准确评估患者是否处于疾病活动期，并采取相应措施将疾病活动度降至最低。疾病活动度可通过Bath疾病活动指数(Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index，BASDAI)进行评估(>4分即为活动期)[4]。AS活动期的患者多伴有颈背部和髋关节疼痛以及晨僵等表现，另外，ESR及CRP等炎性指标明显升高。药物方面，针对AS的一线治疗药物以非甾体类抗炎药及肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor α，TNF-α)抑制剂为主，而传统慢作用抗风湿药物的应用仍缺乏有效的循证医学证据[5]。TNF-α抑制剂对于AS的治疗疗效和安全性好，研究证实其可缩短AS的疾病进程，不同病程阶段的研究显示应用该药3个月或数年后有效率为70%～80%[6- 8]，目前认为围手术期应用TNF-α可明显降低炎症指标的测定值[9- 10]。关于围手术期用药方面，应注意相关免疫药物的半衰期，术前停用2个半衰期后再行相关操作，术后应在伤口愈合且无感染的情况下再继续用相关药物，避免因过早用药而出现伤口感染等并发症。AS的手术方式多采用经椎弓根截骨及脊椎去松质骨截骨法以治疗AS后凸畸形，可取得较好的矢状面矫正效果，改善生理功能。

本例患者符合手术适应证，患者应用TNF-α抑制剂后关节疼痛症状明显好转，炎症指标下降，为外科手术的实施创造了有利条件。根据患者术前胸腰段后凸和腰椎各向活动程度显著受限的特点以及矢状位后凸及冠状位侧凸的X线表现，本例患者选择“后路截骨+内固定植骨融合术”，术后10 d即可佩带支具自主下地活动，手术恢复周期短，疗效满意。本例患者术后炎性指标曾一度上升，考虑为手术创伤所致的炎性反应加重，继续用TNF-α抑制剂治疗后临床症状及炎性指标逐渐好转，病情逐渐稳定，未出现手术及药物相关不良反应。

综上所述，本文报道了1例伴有脊柱后凸畸形的AS患者通过脊柱截骨+内固定植融合术成功矫形的病例，围手术期用TNF-α抑制剂帮助患者降低疾病活动度，在合适的手术时机进行手术，改善了脊柱畸形程度和功能障碍状态，取得了良好的治疗效果。