一例疑似产气荚膜梭菌感染所致气性坏疽患者的病例分析

钟燕

【中图分类号】R978 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2018）09-03--01

产气荚膜梭菌 （Clostridium perfringens）是一种革兰染色阳性的粗大芽孢杆菌，广泛存在于自然界的土壤、水源、人及动物肠道中，属肠道正常菌群成分。主要由于患者外伤后通过伤口入侵迅速繁殖，造成严重感染，从而引起人及动物的创伤性坏疽[1]。此气性坏疽是一种严重急性特异性感染疾病，以局部组织坏死、气肿、水肿、恶臭及全身中毒症状为特征。气性坏疽的感染率死亡率高，未治者死亡率可达100%，80%气性坏疽患者须截肢[2]。因此，及时诊断及对症治疗产气荚膜梭菌所引起的气性坏疽十分重要。

1 病史摘要

1.1 主诉和现病史：患者王某某，男，81岁，因“右手刺伤肿胀疼痛1天”于2016年11月3日入院。入院前1天，患者被刺划伤右手，当时感轻微疼痛，无明显活动性出血及右手活动障碍，无明显心慌、心悸表现，院外未予以任何处理，今日患者逐渐出现右手疼痛，呈持续性，右手逐渐肿胀，右手屈伸活动稍受限，随即到当地医院就诊，予以处理（具体不祥）后症状进一步加重，现到我院骨科就诊，收入住院治疗。

1.2 既往史：平素体健。否认肝炎、结核、过敏史。

1.3 个人史：吸烟40年，3支/天。无嗜酒爱好。

1.4 体格检查：T：36.9，P：109次/分，R：20次/分，BP：130/66mmHg。神志清楚，急性病容，双肺叩呈过清音，双肺呼吸音粗，可闻及少许哮鸣音。余无明显特殊。专科检查：右手肿胀明显，右手掌及右腕部见大量皮下瘀斑，右手右手掌桡侧可见一0.2cm破口，局部淡红色液体流出，右手指端皮肤灰暗，以食、中、环指为甚，触：右手及右腕部广泛触压痛，皮肤张力较高，按之可听到”捻发”音，指端皮温发凉，扪及桡动脉搏动，尺动脉搏动未扪及。动量：右手及右腕部屈伸活动受限，余四肢肌力v级。

1.5 辅助检查：11月3日右手DR片提示：右手广泛软组织肿胀，无明显异物存留。血常规（早晨 8：00）：WBC：28.62x10～9/L，NEU：24.38 x10～9/L，NEU%：85.0%，血红蛋白（早晨 8：00）：88g/L，血小板数目：52 x10～9/L；尿常规：尿蛋白：（1+），尿隐血：（2+），红细胞计数：29.7个/uL，肾功：尿素：8.93mmol/L；B2微球蛋白：5.17mg/L，电解质：钠：128.4 mmol/L，钙：1.99 mmol/L，镁：0.62 mmol/L，乳酸：5.72 mmol/L； C-反应蛋白：85.93mg/L；凝血象：PT：16.6秒，PT%：58.00%，INR：1.46；余检查未见明显异常。

11月3日20：00血常规：WBC：14.74x10～9/L，NEU：11.60 x10～9/L，NEU%：78.7%，血红蛋白：75g/L，血小板数目：56 x10～9/L；11月4日分泌物细菌涂片：阴性，分泌物细菌培养：无细菌生长；

11月5日电解质：钠：127 mmol/L，钙：1.66 mmol/L；

11月7日分泌物细菌涂片：阴性，分泌物细菌培养：无细菌生长；

11月8日血常规：WBC：10.13x10～9/L，NEU：7.21 x10～9/L，NEU%：71.2%，血红蛋白：63g/L，血小板数目：42 x10～9/L；凝血象无明显异常；

11月9日分泌物细菌涂片：阴性，分泌物细菌培养：无细菌生长。

1.6 入院诊断：右手刺伤伴血供障碍。

1.7 治疗过程：2017年11月3日患者入院后给予头孢硫脒2g ivgtt bid抗感染、破伤风抗毒素1500u im qd预防破伤风、注射用泮托拉唑钠42.3mg ivgtt qd 预防应激性溃疡及外科消毒、清创等治疗，11月4日患者右手掌坏死向上蔓延，后行右腕部开放性截肢术，术后给予注射用头孢硫脒抗感染、曲马多100mg im st止痛、增强免疫力及补液、冲洗伤口、换药、输血等对症支持治疗。11月5日患者术后右上肢肿胀中毒症状有向近段蔓延加重，创面渗出多，前臂及上部肿胀水泡形成，请相关科室会诊后，予以抗生素头孢硫脒换为盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液0.3g ivgtt qd联合注射用哌拉西林钠舒巴坦钠3.75g ivgtt q8h抗感染。11月9日创口渗血渗液明显减少，但右前臂尺侧皮肤仍发黑，前臂及上部肿胀水泡形成。与患者及其家属沟通后，选择右上臂开放性截肢术。但患者家属选择到上级医院行进一步治疗，遂转院到上级医院继续诊治。

2 分析与讨论

2.1 此患者是否是产气荚膜梭菌感染的气性坏疽？

產气荚膜梭菌是一种较常见的革兰阳性厌氧芽孢杆菌，大小约（1-5）um×（3-5）um，既能产生强烈的外毒素，又有多种侵袭性酶，并有荚膜，构成其强大的侵袭力，引起感染致病。毒素种类多，外毒素有α、β、γ、δ、ε、η等12种，和具有毒性作用的多种酶，如卵磷脂酶、纤维蛋白酶等，构成强大的侵袭力[3]。

产气荚膜梭菌感染的气性坏疽诊断主要依据临床表现、伤口分泌物革兰阳性涂片镜检，细菌培养检查和X线检查，如损伤或手术后，伤口出现不寻常的疼痛，局部肿胀迅速加剧，伤口周围皮肤有捻发音，并有严重的全身中毒症状，如脉搏加速、烦躁不安、进行性贫血，即应考虑有气性坏疽的可能；伤口内的分泌物涂片检查有大量革兰阳性细菌，X线检查伤口肌群间有气体，是诊断气性坏疽的三个重要依据[2]。此外其潜伏期一般为1-4d，是伤后最严重的并发症之一。是严重组织碾压伤、开放性骨折、深层肌肉损伤和组织坏死等严重创伤的并发症。若早期不能及时诊断并进行有效的治疗，其伤侧肢体致残、毁损率高，据报道显示病死率可达 20%～40%[4]。

该患者入院前1天，被刺划伤右手，当时感轻微疼痛，余无明显不适，院外未予以任何处理。第二日患者逐渐出现右手疼痛，呈持续性，右手逐渐肿胀，按之可听到”捻发”音，右手指端皮肤灰暗。DR片提示：右手广泛软组织肿胀。入院第二天行右腕部开放性截肢术，术后给予头孢硫脒2g ivgtt bid抗炎治疗，但术后右上肢肿胀中毒症状继续向近段蔓延加重，皮肤发黑。从上述该患者的临床表现：局部肿胀迅速加剧、坏死、气肿、按之可听到”捻发”音来看，符合产气荚膜梭菌所引起的气性坏疽的临床表现。对于外伤患者，也可能由破伤风引起感染，但破伤风感染临床表现为全身骨骼肌持续性强直和阵发性痉挛，严重者可发生喉痉挛窒息、肺部感染和衰竭，与此患者的临床表现不符。同时该患者受伤后常规给予了破伤风抗毒素1500u im qd，因此可以排除破伤风所致。

此外，患者刺伤当日并未出现任何指针，第二天病情逐渐加剧，也符合其潜伏期一般为1～4d的指针。

同时患者在我院治疗期间，11月3日（早晨 8：00）血红蛋白：88g/L，11月3日20：00复查血红蛋白：75g/L，11月6日血红蛋白：63g/L。也符合气性坏疽进行性贫血的临床表现。产气荚膜杆菌的致病机制是产生多种毒素，以α毒素最为重要。α毒素是一种卵磷脂酶，能分解红细胞膜中的卵磷脂，从而损坏红细胞的细胞膜，首先出现球型红细胞，之后红细胞出现渗透性溶解，出现严重的血管内溶血。血管内溶血的主要实验室检查指标为血红蛋白降低[5]。

产气荚膜杆菌除了可以通过临床表现来判断外，还可通过伤口分泌物革兰阳性涂片镜检和细菌培养检查。传统鉴定产气荚膜梭菌的方法主要依靠涂片和细菌培养。产气荚膜梭菌阳性的标本涂片可查到大量革兰阳性粗大杆菌，37℃厌氧培养 24 ～48 h 后，血琼脂平板上形成灰白色、圆形、边缘成锯齿状的大菌落，多数菌株菌落周围有双溶血环[6]。

患者住院期间多次送分泌物一般细菌涂片及细菌培养，均为：阴性。这使得致病细菌为产气荚膜梭菌缺乏微生物学的有力证据。而在实际中影响细菌涂片和培养的因素很多，例如：取材部位、送检时间、标本量、实验室水平、操作不当等。因为条件等原因，我院不能对厌氧细菌进行培养及药敏实验，所以也是多次细菌培养为阴性的一个可能原因。

同时虽然涂片可以辨别有无革兰阳性粗大杆菌，但此方法特异性低。 蜡样芽胞杆菌等一些细菌涂片也可以看到革兰阳性粗大杆菌，但其并非厌氧菌，毒力也远不如产气荚膜梭菌。细菌培养虽然准确，但容易受标本采集及运输的影响，并且鉴定时间较长，整个过程需一周左右，有时会延误病情。同时如果操作不当可能会造成涂片的假阴性[6]。

X线检查伤口肌群间有气体也是诊断气性坏疽的一个重要依据。患者入院后给予右手DR检查，DR是新一代的医疗放射产品，比起X线检查更加准确。但患者DR回示只提及右手广泛软组织肿胀，无明显异物存留，并未提及右手肌群间是否存在氣体。给临床未能及时提供十分重要的诊断依据。

因此，通过上述分析初步可以判断为产气荚膜梭菌所引起的气性坏疽。

2.2 对于产气荚膜梭菌感染引起的气性坏疽所给抗菌药物治疗是否合理？

患者入院后从其临床表现，考虑为气性坏疽，给予注射用头孢硫脒 2g ivgtt bid治疗2天后，患者病情逐步恶化，换为盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液0.3g ivgtt qd联合注射用哌拉西林钠舒巴坦钠3.75g ivgtt q8h抗感染5天。虽然患者右手肿胀、发黑病情逐渐加重，但是血象、体温逐渐恢复正常，说明盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液联合注射用哌拉西林钠舒巴坦钠具有一定的抗感染效果。查阅相关文献发现，产气荚膜梭菌引起的气性坏疽，应大剂量使用抗菌药物：首选B内酰胺类如：青霉素G10mu iv q4hx2周或克林霉素 600mg iv q8hx2周或哌拉西林4g iv q8hx2周；次选：美洛培南1g iv q8hx2周，厄他培南1g iv q24hx2周〔7〕。虽然患者入院后选用了B类酰胺类抗菌药物头孢硫脒、哌拉西林钠舒巴坦钠，但是给药的方式、剂量、次数、周期不够，所以疗效欠佳。而盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液不在产气荚膜梭菌抗感染的推荐方案内，故左氧氟沙星的选用欠合理。

此外，对于气性坏疽一经确诊， 应立即清除变色肌肉、异物， 直到颜色正常， 有出血的健康组织为止。 如果肢体整个筋膜腔的肌肉毁损严重， 有粉碎性骨折和大血管损伤， 动脉搏动已消失， 并有严重毒血症时， 应考虑作高位截肢术，才是预防病情急剧加剧的关键，而抗菌药物的使用只能是上述未能及时处理的后期治疗。患者还应严格隔离， 防止交叉感染。

3 总结

综上所述，气性坏疽的病例虽然不多见， 一旦发生感染将危及生命。临床上遇到有外伤且受伤部位出现局部肿胀迅速加剧、坏死、气肿、按之可听到”捻发”音，即可初步判断为产气荚膜梭菌感染的气性坏疽。此类患者应进行积极的全身支持治疗、急诊清创、开放引流、高压氧等，同时给予抗菌药物青霉素G10mu iv q4hx2周或克林霉素 600mg iv q8hx2周或哌拉西林4g iv q8hx2周等抗感染治疗。从而积极挽救患者生命，减少组织坏死或截肢。可见，在这些不常见的疾病中，药师也可以通过自己查阅文献的能力，为临床提供有用的药物治疗的信息，服务临床，真正做到以患者为中心。

参考文献

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