腮腺多形性腺瘤和低度恶性多形性腺瘤的CT表现及初步分析

蔡伶伶 方秉一 吴利忠

多形性腺瘤（plemorphic adenoma， PA）是涎腺肿瘤中发病最高的，80%发生于腮腺，又称混合瘤[1]。此类肿瘤病程较长，当原来良性PA中的某些成分癌变时称为癌在多形性腺瘤中或恶性多形性腺瘤，病理学根据肿瘤核分裂活跃程度、组织是否突破包膜、血管是否浸润及KI增殖指数等可将恶性PA的恶性程度分为低度及高度恶性。PA瘤细胞常侵袭至包膜内、外，致使术后肿瘤容易复发、恶变及区域淋巴结转移。因此，术前通过影像学检查对PA良恶性征象进行分析，可为临床制订更准确的手术治疗方案提供客观依据。

方 法

1．临床资料

收集本院2016年1月-2017年9月共计45例（共48个病灶）患者资料，纳入研究的标准为，术前均行CT增强检查，诊断为腮腺良性PA，并经临床手术治疗病理学证实，对其CT增强表现、临床资料及病理特点进行回顾性研究分析。45例患者中，发病年龄11～83岁，平均年龄为41．45±19．55岁；男18例，女27例，其中恶性病灶15个（病理均诊断为腮腺PA，低度恶性），良性病灶33个。

2．检查方法

患者空腹8小时，于检查前口服温开水1000ml左右。使用Philips Brillance 64排及128排螺旋CT扫描仪，所有患者均行平扫加增强双期扫描，扫描范围从颅底至上纵隔，扫描层厚为1mm，采用碘佛醇注射液70ml，速率为3．5ml/s，注射静脉为右侧肘静脉，分两期扫描，早期30秒，晚期60秒扫描。

3．图像分析

由两名经验丰富的头颈部影像科医生（工作年限在9～20年）对CT及MRI图像行双盲法阅片，分析肿瘤的位置、大小、边缘包膜、密度及强化特点等，并与病理结果对照。

4．统计学分析

采用SPSS 21．0（IBM）统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，计数资料以例数表示，组间百分率的比较采用χ2检验，理论频数小于5时采用Fisher精确检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。两组间年龄、最大径值等定量资料比较采用两组随机样本的t检验。以P＜0．05为有统计学意义。

表1 PA的CT表现与良恶性的关系

图1 男性，49岁，左侧腮腺浅叶PA。A．CT平扫密度均匀（CT值18HU），边界清晰，包膜完整。B．CT增强动脉期轻度强化（CT值约34HU），强化均匀。C．CT增强静脉期渐进性强化（CT值约47HU），强化尚均匀。图2 男性，26岁，左侧腮腺浅叶低度恶性PA。A．CT平扫密度均匀（CT值55HU），边界模糊。B．CT增强动脉期轻中度强化（CT值约82HU），强化不均，可见局部包膜不完整（黑箭头）。C．CT增强静脉期渐进性强化（CT值约104HU）。D、E．动脉期斜矢状位重建，可见病灶形态不规则、呈分叶改变，病灶包膜边缘可见小血管影（黑箭）。

结 果

腮腺良、恶性多形性腺瘤患者的病变部位：本研究纳入的病例共45例，48个病灶，其中2例为多发病灶，良性病灶33个，低度恶性多形性腺瘤15个。

良性PA位于腮腺浅叶20个（60．1%），深叶8个（24．2%），跨叶5个（15．1%）；癌在PA中位于腮腺浅叶9个(60．0%)，深叶3个(20．0%)，跨叶，3个(20．0%)。腮腺多形性腺瘤的病变起源部位与良恶性之间的关系无明显统计学差异（P＞0．05）。

腮腺良、恶性多形性腺瘤的CT征象分析(表1)：研究中病灶最大径：良性组2．10±0．79cm，恶性组2．64±1．45cm，病灶的良恶性与病变的病灶大小没有统计学差异（P＜0．05）。病例中，病灶包膜显示完整有32个，其中良性23个（71．9%），恶性9个（28．1%）；包膜不完整有16个，其中良性10个（62．5%），恶性6个（37．5%）。CT平扫表现为边界清晰或欠清、密度均匀或不均匀的软组织结节或肿块影，本研究中良性病灶（图1）的CT表现基本以边界清晰（30个/33个），形状规则（25个/33个）、密度均匀为主（22个/33个）。而恶性病灶（图2）以形状呈浅分叶（9个/15个）、密度不均（13个/15个；其中坏死、囊变13个，出血5个，钙化1个）、边缘可见小血管样强化（10个/15个）为主要征象。腮腺PA的CT征象中病灶的分叶状改变、边缘模糊、密度不均及边缘血管样强化与病变的良恶性有统计学意义（P＜0．05），病灶发生的部位、包膜的完整性及强化程度与病变的良恶性无明显统计学差异（P＞0．05）。

讨 论

腮腺肿瘤中以腮腺多形性腺瘤最常见。而腮腺PA的良恶性及位置对手术方式、是否保留面神经及预后有决定性意义。腮腺肿瘤生长缓慢，患者一般无自觉症状，通常发现肿块数年后， 近期突然生长加快或出现局部症状时才来就诊，而本组纳入的病例，均有近期肿块突然增大病史，仅根据其临床表现难以判断肿瘤性质。CT有较好的空间分辨力，能够直观准确的定位，是其术前重要的影像学检查。不过腮腺PA的良恶性在CT上常缺乏特异性，临床工作中两者的鉴别比较困难，特别是良性PA与低度恶性PA之间的影像学鉴别。因此，本研究将临床工作中增强CT诊断为良性PA，且行病理学检查的病例，对它们的常见征像分别进行比较分析，总结出鉴别要点。

本研究纳入的病例，发病年龄11～83岁，平均年龄为41．45±19．55岁；好发于女性，女27例（60%），男18例（40%），这于Ito等[2]的研究结论相符。腮腺PA起源于浅叶多见，多为单发，也可为多发[3]。本研究中，以单发病例为主，病灶起源于腮腺浅叶多见，共29个（60．4%），其中良性20个，恶性9个；深叶11个（22．9%），其中良性8个，恶性3个；跨叶8个（16．7%），其中良性5个，恶性3个。而良、恶性PA在生长位置上差异无统计学意义 (P＞0．05)。

组织学上，腮腺PA起源于具有多向分化潜能的上皮细胞，主要由腺上皮细胞和肌细胞组成，PA成分复杂，含有黏液、腺管样结构及软骨样组织等[4-5]。本研究结果表明，腮腺PA表现为边界清晰或欠清、密度均匀或不均匀的软组织结节或肿块影，病灶的边界及形状呈分叶改变在PA的良恶性鉴别上具有统计学意义（P＜0．05）。而肿瘤包膜的完整性无明显统计学差异（P＞0．05）。陈倩倩等[6]研究下颌下腺多形性腺瘤与恶性PA的CT表现中指出病灶的包膜显示率不高，因此我们认为我们研究中病灶良恶性与包膜的完整性无关可能与CT软组织分辨率不高，肿瘤包膜在CT上显示不清以及纳入的统计样本量较小有关。病灶边界不清，形态不规则更趋向于恶性。在我们纳入的研究病例中，良性病灶33个，其中边界清晰有30个，形状规则有25例；恶性病灶15个，其中边界不清、模糊5个，形态分叶改变有9个。近期一些腮腺肿瘤的研究中认为肿瘤边界模糊是鉴别良恶性肿瘤的影像学依据之一[7-8]。国内的一项研究报道了腮腺恶性肿瘤在磁共振影像上病变多数表现为形状不规则、边界不清[9]。

腮腺PA病灶密度可均匀，也可伴囊变、坏死。曾玉平等[10]的研究中腮腺PA直径以3cm以下的病灶居多，平扫呈等密度或稍低密度，约一半病例出现囊变，增强后动脉期期无强化或轻度强化，静脉期轻、中度强化，较动脉期明显。在我们的研究中，良性肿瘤以密度均匀为主（22个，66．7%），而低度恶性组中病灶以密度不均为主（13个，86．7%）。PA病灶密度均匀与肿瘤的良恶性具有统计学意义（P＜0．05）。本研究中PA平均直径均小于3cm（良性 2．10±0．79cm，恶性 2．64±1．45cm），增强后动脉期轻度强化，静脉期强化程度较动脉期明显，同样呈现渐进性强化的特点。这可能因为PA中的黏液及腺管样结构使造影剂排除速度慢，造影剂在肿瘤内部停留时间长[11]。PA的良恶性在病灶大小及强化程度上无明显统计学差异（P＞0．05）。Joe 等[12]认为腮腺位置表浅，易触及，腮腺肿瘤易早期发现，所以腮腺肿瘤的大小不是良、恶性鉴别的依据。此外，我们观察到病灶包膜边缘小血管样强化与PA的良恶性具有统计学意义（P＜0．05）。这可能与恶性肿瘤血供相对较丰富有关。

综上所述，腮腺PA的良恶性鉴别在CT表现方面具有一定的特征，当病变边界不清、密度不均匀、形状不规则、包膜边缘伴有小血管样强化的征象出现时，提示病灶可能为恶性，并且出现的征象越多，那么腮腺多形性腺瘤低度恶变的可能性就越大。