磁敏感加权成像在脑外伤所致精神障碍原因分析中的应用

王美娟 邵宝富 王 超 陈桂兵

在颅脑损伤所致精神伤残的评定工作中，患者受外伤后是否存在脑器质性损害是评残的重要依据，然而我们常看到鉴定时患者脑CT或常规MRI检查报告显示“未见明显异常”或“出血已吸收”“挫裂伤已吸收”，但是该影像所见与患者临床表现有时不相符。磁敏感加权成像（susceptibility-weighted imaging，SWI）利用不同组织间磁敏感性即磁化率的差异产生图像对比，对血液代谢物的显示十分敏感，在显示脑外伤患者的微量出血、脑剪切伤及弥漫性轴索损伤出血灶的大小、数量、部位方面具有明显的优势[1]。本文通过对56例脑外伤所致精神障碍患者的临床症状及影像学资料的综合分析，旨在探讨SWI在脑外伤所致精神障碍者精神伤残评定中的运用价值。

方 法

1．一般资料

2015年12 月至2017年03月期间在淮安市第三人民医院进行脑外伤所致精神障碍者精神伤残评定的患者（评残时间距受伤6个月以上）中，行常规MRI及SWI检查的共56例，年龄8～68岁，平均（42．7±14．9）岁。其中男性40例（71．43%），女性16例（28．57%）。纳入标准：①患者有明确的颅脑加速、减速或旋转等暴力外伤史；②伤后短时间内即出现昏迷。排除标准：①昏迷原因不能排除其他原因导致者；②不能配合检查，图像质量较差者；③既往有脑血管疾病、肿瘤等疾病者。

2．检查方法

应用联影UMR560超导型核磁共振成像仪，16通道头部线圈，常规扫描：横轴位自旋回波（SE）序列 T1WI（TR 250ms，TE 5ms），矩阵 320×320，层厚5．0mm；快速自旋回波T2WI（TR 2800ms，TE 90ms），矩阵640×640；液体衰减翻转恢复 T2flair 序列（TR 4800ms，TE 95ms）， 层厚5mm，FOV均选择230mm×230mm。SWI序列扫描：采用高分辨率3D梯度回波序列（TR 63ms，TE 50ms），矩阵320×320，FOV230mm×230mm，层厚2mm，覆盖全脑，扫描时间为6min，所采集的原始数据发送至影像工作站进行后处理重建。

3．图像分析

由2名多年从事磁共振诊断的高年资医师独立对每个成像序列图像进行逐层对比分析，结果取平均值，分析病灶显示特点，并对病灶做出确切定位，分8个区域（额叶、颞叶、枕叶、顶叶、基底节、胼胝体、小脑及脑干）进行统计学计数分析。

4．统计学处理

所得数据采用SPSS17．0统计软件包进行分析处理，所采用的统计学方法为χ2检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

结 果

1．影像学表现（图1）

MRI各序列显示额叶、颞叶、枕叶、顶叶、基底节、胼胝体、脑干、小脑等可见散在大小不等斑点状、小片状异常信号。T1WI、T2WI表现长T1长T2信号，T2 Flair序列呈低信号、等信号或高信号；DWI表现为低信号或等信号，SWI表现为大小不等斑点状、条索状、类圆形或串珠状的低信号影。

表1 常规T1WI、T2WI、T2 Flair和SWI脑外伤病灶分布和数目比较

表2 常规T1WI、T2WI、T2 Flair和SWI脑外伤病灶检出情况比较[例（%）]

图1 男，30岁，脑外伤后一年，鉴定为脑外伤后综合征，劳动能力轻度受损，该患者同一部位不同序列MRI。A．SWI扫描示双侧颞叶、右枕叶及脑干多发斑点状、结节状低信号，边界清晰。B～E．T1WI、T2WI、T2 Flair及DWI未见明显异常信号。

2．常规 T1WI、T2WI、T2 Flair和 SWI脑外伤病灶分布和数目比较

56例脑外伤所致精神障碍患者常规T1WI、T2WI、T2 Flair、DWI和SWI上病灶均较多地分布在额叶、颞叶及顶叶，其次为枕叶、胼胝体及基底节区，最后为脑干、小脑。不同序列的平均病灶数目分别为 3．23、3．30、3．30、3．32、15．77。SWI上病灶数目显著多于常规T1WI、T2WI、T2 Flair、DWI（P＜ 0．05），但常规 T1WI、T2WI、T2 Flair、DWI上病灶数目之间的差异不显著（P＞0．05），具体见表1。

3．常规 T1WI、T2WI、T2 Flair和 SWI脑外伤病灶检出情况比较

SWI脑外伤检出率80．36%（45/56）显著高于常规T1WI、T2WI、T2 Flair、DWI50．00%（28/56）、50．00%（28/56）、50．00%（28/56）、55．36%（31/56）（P＜ 0．05），但常规 T1WI、T2WI、T2 Flair、DWI脑外伤病灶检出率之间的差异不显著（P＞0．05）。具体见表2。

讨 论

颅脑损伤所致精神伤残的鉴定实际上是通过调查被鉴定人受外伤前社会功能状况、临床病史（包括家族史）、受外伤时的具体情况以及鉴定时的社会功能状况、体格检查、精神状况评估以及影像学资料等，综合评定被鉴定人颅脑损伤后遗症，评定的结果也同时受到被鉴定人伤前社会功能状况、受伤时的损伤程度、伤后治疗效果与康复时机等诸多因素的影响。司法鉴定的目的是通过相关辅助检查来评估颅脑损伤程度与伤残等级（远期预后）之间的因果关系[2]。传统的颅脑结构影像检查技术（如常规头颅CT及常规MRI）能够大体反映颅脑损伤的病理形态以及脑结构形态是否完整，从中可以大致判断颅脑损伤的性质、部位和程度，以及原有伤病情况，并且帮助判断脑外伤后遗精神障碍的性质（器质性或功能性），但这两种检查难以发现脑组织的细微结构损伤、弥漫性轴索损伤及脑血供状态改变、神经组织代谢异常等[2]。有文献报道[3]，多达67%轻度外伤性颅脑损伤的结构性异常不能为传统的颅脑影像学检查所发现，但部分伤者确实遗留有明显的行为或认知方面的障碍。

SWI是近年来发展起来的利用磁场中组织局部或内部间磁敏感差异(特别是利用去氧血红蛋白与氧合血红蛋白的磁化率不同)而产生增强磁共振影像对比的一种T2*脉冲序列技术，反映的是组织磁化属性，对于显示静脉血管、血液成分(如出血后各期代谢产物)、钙化、铁沉积等非常敏感[3-5]。已有研究表明[6]，SWI较常规MRI在检测脑外伤患者病变的大小、容积和出血分布上敏感性要高出3～6倍。本组56例患者中，SWI发现病灶数达883个，而常规T1WI、T2WI、T2 Flair、DWI仅发现181～186个病灶，SWI发现病灶数是常规T1WI、T2WI、T2 Flair、DWI近5倍，与文献报道相一致。另外，SWI对于检测其他检查方法难以发现的脑干创伤也特别有价值，CT和常规MRI上能够显示大范围的出血，但是小的剪切伤所致的小出血点只能通过SWI检查发现[7]。SWI成像技术使得层面内和层面间的分辨率更高，清楚地勾勒病灶的边界。有些出血灶虽在多个常规序列的图像上均能显示，但是SWI能够更清晰地显示出血灶的边缘，并且显示更多的数目及更大的面积。SWI类FLAIR抑制水成像，使得侧脑室周围、胼胝体以及靠近脑沟表面的病灶能够更加清晰地显示，且由于其基于磁敏感效应，所以能比FLAIR显示更多的病灶。SWI能显示颞枕叶密集斑点状小的低信号灶，明显较其他方法显示更多，可能表明颞枕部的脑外伤不单独造成对冲伤，还有颞枕叶局灶的、直接的、小的脑挫裂伤[8]。虽有上述优点，SWI检查也会受到一些因素的影响，如靠近颅底处（乳突）、靠近气腔处（鼻旁窦等）或者一些金属异物均会有磁敏感伪影，所以这些区域的病灶有可能被遗漏。MRI检查时间较CT为长，部分患者会不配合出现运动伪影，造成所采集的影像模糊，从而影响图像的诊断。在硬膜下、硬膜外出血、蛛网膜下腔出血吸收后，伤残评定时较难有阳性发现[2]。

综上所述，SWI能明显较其他序列显示出更多的出血灶，从而大大提高脑外伤的明确诊断率，为伤残鉴定提供客观诊断依据。