高血压患者血压分级、心血管危险因素与脑内微出血灶相关研究

张家浩 汤伟军 顾静文

脑微出血(cerebrain microbleed，CMB)是脑内微小血管病变所致，以微小出血为主要特征的一种脑实质性亚临床损害。CMB是指直径＜5 mm的出血灶，通常发生于灰质深部、白质皮质下[1-2]，由于缺乏明显的神经系统症状和体征而未能被临床医生所重视。近年来，随着MR设备的更新和新技术的发展，相比于传统的TIW、T2W图像，SWI采用了高分辨率三维梯度回波序列，层面内和层面间分辨率更高，通过图像处理去除磁场不均匀对相位的影响，辅以相位加权及最小强度投影法三维重建，使其对于微小出血、细小静脉有更高的检出能力[3]。本研究通过对在沪境外多国原发性高血压患者的回顾性分析，运用磁敏感加权成像（susceptibility weighted imaging，SWI），明确高血压分级及临床心血管危险分层与脑内微出血灶数量之间的关系。

方 法

1．临床资料

收集复旦大学附属华山医院国际医疗中心2014年8月—2016年8月收治的30例经临床确诊的境外多国原发高血压患者，其中2例患者磁共振数据丢失。余28例患者中，男性18例，女性10例，年龄40～82岁，平均年龄57±11岁。所有病例排除脑血管畸形破裂及肿瘤等原因引起的脑出血，头颅CT检查均为阴性，经临床及影像学检查排除脑器质性病变。

高血压的诊断及分级：在未用抗高血压药情况下，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。患者既往有高血压史，目前正在用抗高血压药，血压虽然低于140/90mmHg，亦应该诊断为高血压。高血压心血管危险分层：根据危险因素、其他临床相关情况及治疗前血压水平将高血压患者分为低危一中危、高危一很高危两组。

1．1确定分层的4个依据：根据高血压患者的血压分级、危险因素、靶器官损害以及并存的临床情况等影响预后的因素确定危险分层。

1．2高血压分级：1级高血压(轻度)：收缩压140～159mmHg；舒张压90～99mmHg；2级高血压(中度）：收缩压160～179mmHg：舒张压100～109mmHg；3级高血压（重度）：收缩压≥180mmHg；舒张压≥110mmHg。

1．3高血压心血管危险分层：①低危层：高血压1级、无其他危险因素者。②中危层：高血压2级或1～2级同时有1～2个危险因素者。③高危层：高血压1～2级同时有3种或更多危险因素，或兼患糖尿病或靶器官损伤者，或高血压3级而无其他危险因素者。④很高危层：高血压3级同时有1种以上危险因素或靶器官损害，或高血压1～3级并有临床相关疾病者。

2．MRI检查方法

数据采集采用美国GE 750 3．0T超导型磁共振成像仪，所有病例均作常规MRI TIW、T2W、SWI序列扫描。扫描位置包括轴位、矢状位、冠状位。采用头颅八通道线圈，层厚6mm，层间隔2mm，视野24cm×18cm，矩阵256×192。轴位三维磁敏感加权成像：TR 49ms，TE 40ms，翻转角 15°，视野18cm×23cm，矩阵 320×218，激励次数l。层厚1．2mm。

3．图像分析与统计

采用Inline实时在线技术自动生成SWI强度图和SWI相位图，制作相位蒙片并与幅值图像加权获得磁敏感加权图像，并通过最小密度投影显示连续层面的静脉血管结构。重建方法：MIP最小密度投影，重建层厚为1．6mm。影像学资料分别由本院影像科2名高级职称医师对SWI的校正后相位图、 磁化率加权图及MinlP图结合T1WI、T2WI图像进行分析。识别脑内微出血，参照TWI、SWI上均匀一致的圆形信号减低区(直径＜5mm，边界清楚，周围无水肿），在多个层面上无较长连续性，并确定微出血的数量。应用SPSS15统计软件包，采用Spearman相关分析研究心血管危险因素、高血压分级与脑内微出血灶之间的相关性。Mann-Whitney检验比较低危一中危组与高危一很高危组SWI序列微出血阳性率差异。

结 果

SWI显示28例高血压患者中，18例出现脑微出血灶，阳性率64%。其中1级高血压13例，2级高血压4例，3级高血压9例，检出的微出血灶数量分别为10、11、45个。Spearman相关分析结果显示：rs=0．623，P＜0．001（图1）。不同高血压分级与脑内微出血灶之间显著相关，随着血压级别增高，CMBs数量显著升高。此外血清总胆固醇、血清三酰甘油分别与CMBs数量呈正相关（rs=0．5615、0．5562，P＜0．005）（图2、3）。15例低危-中危组患者中脑微出血灶数量16个，13例高危-很高危患者中出现微出血灶数量50个，不同心血管危险分层高血压患者脑内微出血灶显示，高危-很高危组SWI上微出血灶数量较低危-中危组明显增加（P＜0．005）（图4）。同时，我们在11例患者脑内发现急性脑梗死灶。

图1 高血压患者不同高血压分级与脑内微出血灶数量之间spearman相关分析结果显示：rs=0．623，P＜0．001。随着血压级别增高，CMBs数量显著升高。

图2 高血压患者血清总胆固醇与脑内微出血灶数量之间spearman相关分析结果显示：rs=0．5615，P＜0．005。随着血清总胆固醇增高，CMBs数量显著升高。

图3 高血压患者血清三酰甘油与脑内微出血灶数量之间spearman相关分析结果显示：rs=0．5562，P＜0．005。随着血清三酰甘油增高，CMBs数量显著升高。

图4 高血压患者心血管危险分层与脑内微出血灶数量之间Mann-Whitney检验显示，高危—很高危组SWI上微出血灶数量较低危—中危组明显增加（P＜0．005）。

讨 论

高血压是一种没有明显临床症状，仅以血压持续超过140/90mmHg为特征的慢性疾病，除本身的直接危害外，更主要的是造成心、脑、肾等靶器官致死性损害。当出现晚期靶器官损伤或已处于心血管病高危状态，即使采取降压药物治疗，并给予全方位干预措施，心血管事件的发生率仍然非常高。另外，高血压性心血管事件发病急骤、进展快，如能及时明确诊断、积极治疗，一般预后较好，病死率较低，功能恢复较快。因此，当今防控高血压的主要策略是降低靶器官损伤和心脑血管事件的风险，治疗理念已经从降压药物调控的血压目标值“越低越好”转为“治疗越早越好”。

高血压是脑微出血的高危因素[4]。CMBs是脑内微小血管病变所致，以微小出血为主要特征的一种脑实质性亚临床损害，由于缺乏明显的神经系统症状和体征而未能被临床医生所重视。CMB与脑卒中，尤其是出血性脑卒中关系密切，可能是脑出血的高危因素。CMB由于基底节区或皮质下微血管的破裂，血细胞的分解产物导致局部磁场不均匀从而产生相位差异。这种差异尽管很小，却足以使小出血灶和周围组织产生相位差异。在SWI序列上的表现为均匀一致区径2～5mm的卵圆形信号减低区，周围无水肿。当排除了血管间隙、软脑膜的含铁血黄素沉积或者不伴有出血的皮质下钙化灶，即可确认为CMB病灶。而TlWI、T2WI序列对脑实质的微出血点敏感性不高，特别是顶、颞、额叶皮质小点状出血，而SWI表现为皮髓交界区、胼胝体、大脑脚和脑干等部位多发小圆点状低信号影，境界尚清，检出率显著高于常规序列MRI[3]。另外SWI对脑实质微出血灶的检出时间样具有优势，Linfante等的研究表明在症状发生2．5小时内SWI即可发现微出血，最早可在23分钟内。故对于高血压脑出血疾病，虽其起病急骤、进展快，但明确诊断、积极治疗后预后较好，病死率较低，功能恢复较快，因此SWI较常规序列MRI及CT检查更具有临床价值[5]。

复旦大学附属华山医院国际医疗中心曾对2007—2011年4年内收治的440例驻沪境外高血压患者进行回顾分析，统计各国籍患者的高血压相关靶器官损害的情况，结果显示日本患者脑出血发生率显著高于其他地区的高血压患者（日本、欧美、中国港澳台、中国大陆患者分别为10．90%、0．90%、9．50%、0．80%，P＜0．05），因此早诊早治对改善脑出血高发的日本高血压患者的预后至关重要，能改善高血压病人的预后[6-7]。本研究发现高血压患者血压分级与脑内微出血灶之间具有显著相关性，并且心血管危险因素分层高危-很高危组SWI上微出血灶数量较低危-中危组明显增加，这表明，高血压及心血管危险因素分层，可能是CMBs发生的高危因素，这与既往的研究结果相符[8-9]。长期慢性高血压病，会导致脑微小血管内膜破坏，进而引起微小动脉血管壁破坏或形成微动脉瘤，最终形成以微量出血为特征的微血管病变。血压水平及心血管危险分层水平越高，微小血管的损伤越严重，脑小血管病变尤其是CMBs的发生率越高。此外，我们还发现，血清总胆固醇、血清三酰甘油分别与CMBs数量呈正相关。虽然目前尚无明确的研究证实血脂水平异常和CMBs之间的明确关系，但是异常的血脂水平会增加脑出血发生的风险，高胆固醇血症是CMBs的高危因素[10]。

因此，严格控制高血压及心血管危险因素，尤其是血清总胆固醇、血清三酰甘油对预防CMBs有重要意义。