手术治疗髋臼后壁骨折的疗效及影响因素

谢逸波，李培浩，余沛聪

(解放军第188医院骨科，广东 潮州 521000)

后壁骨折是髋臼常见骨折类型，约占全部髋臼骨折的25%，且常合并股骨头后脱位[1-2]，在年轻活动量大的人群中常见，多数由车祸伤、高处坠落伤等高能量损伤导致[1，3]。因此易合并其他损伤，给患者治疗及康复带来一定的困难。

移位性髋臼后壁骨折需要行外科手术治疗，以期获得一个无痛的、活动的稳定的髋关节。然而，既往研究表明，尽管髋臼后壁骨折为一简单骨折类型，但手术疗效并不满意[4-5]，且发现一些因素影响手术疗效，如老年患者[6]、股骨头损伤[7]、后壁压缩性骨折[8]、关节内粉碎性骨折[7]、骨头脱位延迟复位[9]、骨折复位质量[7，10]以及合并损伤[11]等。另外，一些患者尽管骨折复位满意，但晚期出现诸如股骨头坏死和异位骨化等，也可导致远期疗效不满意[12]。

然而，进一步分析上述文献，发现它们在论述这些影响手术疗效的因素时，常针对特定的后壁骨折，且病例相对较少，因此很难得出可靠的研究结论。另外，既往研究中，较少采用以患者为导向的评估方法(如患者满意度及患者生活质量)来检测临床疗效，而以患者为导向的评估方法较以医生为导向的评估方法可靠性高[13]。为了帮助改善治疗策略，应该结合这两种评估方法，分析影响手术疗效的因素。因此，本研究分析我科手术治疗髋臼后壁骨折患者的临床资料，旨在：a)评估患者术后满意度、患者生活质量、髋关节功能等临床疗效以及影像学结果；b)分析影响疗效及影像学结果的因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：a)年龄≥18岁者；b)移位性髋臼后壁骨折者；c)单侧骨折者；d)患者随访时间足够者，即随访时间≥2年或随访时间不足2年，但随访过程中出现明显差的结果。排除标准：a)病理性骨折者；b)随访资料不完整或失访者；c)随访期间死亡者。

2002年2月至2015年2月，根据上述选择标准，共121例髋臼后壁骨折患者纳入最终分析。其中男98例，女23例；年龄18～78岁，平均(39.8±13.6)岁；体重指数(body mass index，BMI)18～29 kg/m2，平均(22.3±3.8)kg/m2；损伤机制：车祸伤95例(78.5%)，高处坠落伤20例(16.5%)，跌伤6例(5.0%)。合并损伤：头部损伤15例(12.4%)，胸部损伤8例(6.6%)，腹部损伤3例(2.5%)。合并骨折部位：下肢19例(15.7%)，上肢7例(5.8%)，脊柱5例(4.1%)，多发骨折5例(4.1%)，髋臼后壁压缩性骨折28例(23.1%)，关节腔内存在骨块47例(38.8%)，股骨头后脱位101例(83.5%)，术前神经麻痹8例(6.6%)；外伤到手术时间1～35 d，平均(8.4±7.6)d；随访时间11～168个月，平均(53.5±27.8)个月。

1.2 术前准备及手术方法 所有患者入院后行髋关节3个标准位X线片(即双髋正位片、髂骨斜位片、闭孔斜位片)以及髋臼三维CT扫描等检查，伴股骨头脱位者，先闭合复位，皮牵引制动，等完善术前检查后行手术治疗。

所有患者均在全身麻醉下手术，患者健侧卧位，取后外侧入路(Kocher-Langenbeck入路)，逐层切开，显露骨折，如果后壁存在关节面塌陷，则以股骨头为模板，撬拨复位关节面，缺损处在股骨大转子处取松质骨填充；如果关节腔内有游离骨块，则摘除骨块，清除骨折间软组织，复位后壁骨折，采用重建钢板及螺钉内固定。

1.3 围手术期处理 所有患者于切皮前30 min使用抗生素预防感染，术后再使用2 d，术后采用低分子肝素钠预防血栓，不使用药物预防异位骨化，引流管于术后48 h拔除。术后1～3 d行髋关节3个标准位X线片检查评估骨折复位情况。术后鼓励患者进行患肢功能锻炼，如股四头肌等长收缩、膝踝足关节屈伸活动，3个月内患肢禁止负重，但可在助行器辅助下患肢不负重离床活动，3个月后根据患者耐受情况，逐渐负重行走。患者出院后，每3个月、6个月、1年，以后每年随访1次。

1.4 骨折复位质量及疗效评估 骨折复位质量根据术后X线片采用Matta's标准[14]评估，分解剖复位(骨折移位0～1 mm)、复位不良(移位2～3 mm)和复位差(移位>3 mm)。

临床疗效采用改良Merle D'Aubigne-Postel评分(modified postel merle D'Aubigne score，MDAP)[14]和Harris髋关节评分(Harriship score，HHS)、患者生活质量采用SF-36健康调查简表(SF-36)、髋部疼痛及患者满意度均采用视觉模拟评分法(0分最低，100分最高)等评估。改良MDAP评分系统分疼痛、行走及髋关节活动度三个子项，每项最高6分，最好结果为18分；Harris髋关节评分是广泛用于评定髋关节疼痛及功能的评分系统，最好结果为100分；SF-36健康调查简表广泛用于评估患者总体健康状态，以患者自我评估为导向。影像学结果采用Matta影像学等级评估髋关节退变情况[14]。股骨头坏死及异位骨化根据随访X线片评估。异位骨化分级根据Brooker标准[15]。

1.5 统计学处理 所有统计学数据采用SPSS 17.0软件进行分析。临床及影像学结果等数据均以末次随访结果进行统计学分析。先采用两独立样本t检验、卡方检验或Fisher精确检验等分析数据，再采用Pearson相关系数评估临床功能和影像学结果之间的关系及多元逐步Logistic回归分析影响术后患者需要再次行全髋关节置换术、继发创伤性骨关节炎以及股骨头坏死的因素。采用单变量和多元逐步线性回归分析影响SF-36生理健康部分评分、SF-36心理健康部分评分、SF-36生理功能评分、HHS、改良MDAP评分、患者满意度和Matta影像学等级的独立因素。多变量分析中纳入以下变量(影响因素)，包括手术时患者年龄、性别、体重指数(BMI)、外伤到手术时间间隔(赋值：0≥15 d，1≤15 d)、合并损伤(赋值：0=无，1=有)，合并骨折(赋值：0=无，1=有)，合并股骨头脱位、存在关节内骨折块、股骨头骨折、术前神经损伤、骨折复位质量(赋值：0=非解剖复位，1=解剖复位)，股骨头复位时间(早期≤6 h，晚期>6 h)，早期并发症和随访时间。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般结果 121例患者获得随访，时间11～168个月，平均(53.5±27.8)个月。6例(5.0%)患者术后发生早期并发症，其中4例发生腓深神经麻痹，1例出现深静脉血栓形成，1例出现髋关节脱位。术后3d内X线片复查，显示骨折解剖复位114例(94.2%)，复位不良7例(5.8%)。

至末次随访，120例患者获得临床疗效评估(因1例患者存在严重的脑外伤，无法行临床功能评估，故只有120例患者进行临床功能评估)。改良MDAP评分为9～18分，平均(16.9±5.6)分，优48例(40.0%)、良56例(46.7%)、可8例(6.7%)、差8例(6.7%)，优良率86.7%；HHS评分为48～100分，平均(91.9±12.7)分；患者满意度为70%～100%，平均89%；51例患者报道有髋部疼痛经历，程度为0～60%，平均8.7%；平均SF-36生理健康部分评分和SF-36心理健康部分评分分别为(51.9±6.7)分和(46.8±10.6)分，SF-36评分与正常参考人群相似。8例患者发生术前神经麻痹，4例仍需要使用足踝支具，2例部分恢复，4例完全恢复。

至末次随访，根据Matta影像学等级，优82例(67.8%)，良19例(15.7%)，可13例(10.7%)，差7例(5.8%)，优良率83.5%。发生创伤性关节炎及股骨头坏死分别为13例(13/121，10.7%)和7例(7/121，5.8%)；8例(6.6%)患者(4例因创伤性关节炎、4例因股骨头坏死)需要进一步行全髋关节置换术治疗，从外伤到关节置换时间11～50个月，平均(21.9±10.8)个月。

发生异位骨化24例(19.8%)，其中BrookerⅠ级8例，Brooker Ⅱ级6例，Brooker Ⅲ级7例，Brooker Ⅳ级3例；无内固定断裂、螺钉松动以及切口感染发生。

2.2 相关分析和回归分析 HHS评分(c=0.68，P<0.001)和改良MDAP评分(c=0.63，P<0.001)均与Matta影像学等级相关。采用多元逐步Logistic回归分析，术后需要再次行全髋关节置换术的独立危险因素包括以下几个：创伤时患者年龄(OR=1.1，95% CI=1.0～1.2，P=0.003)、股骨头骨折(OR=21.7，95% CI=1.7～278.6，P=0.018)、骨折复位质量(OR=0.1，95% CI=0.01～0.5，P=0.012)。

没有发现导致术后股骨头坏死或创伤性关节炎的相关影响因素。然而，如果将骨折与脱位分开分析，则早期复位股骨头是创伤性关节炎(OR=0.1，95% CI=0.02～0.5，P=0.004)和股骨头坏死(OR=0.02，95% CI=0.002～0.2，P<0.001)的保护因素。

采用多元逐步线性回归分析，发现影响HHS评分、改良MDAP评分和SF-36生理健康部分评分的独立危险因素包括：合并损伤、术前存在神经麻痹及手术时患者年龄(见表2)，未发现影响SF-36心理健康部分评分因素；合并损伤(c=-8.2，P=0.001)、早期并发症(c=-11.2，P=0.010)以及合并骨折(c=-4.8，P=0.032)均对患者满意度产生消极影响。采用多元逐步线性回归分析，影响Matta影像学等级(髋关节退变)的独立危险因素包括：早期复位股骨头脱位(c=0.6，P=0.022)和骨折复位质量(c=1.7，P=0.027)。

2.3 典型病例 34岁男性患者，右髋臼后壁骨折，入院后行切开复位内固定治疗，术后疗效满意，见图1～3。

表1 影响疗效的多因素分析

图1 术前X线片和CT示髋臼后壁骨折，后壁骨块移位 图2 术后3 d正位X线片示骨折解剖复位 图3 末次随访X线片示关节间隙无狭窄，无创伤性关节炎形成

3 讨 论

尽管髋臼后壁骨折归类于简单髋臼骨折，但是此类骨折常合并一些严重的潜在损伤而导致临床疗效较差，如学者报道10%～32%患者临床疗效不满意[11，14，16-17]。本研究主要目的是评估经过足够随访的髋臼后壁骨折患者手术疗效，发现临床功能与影像学结果均满意，优良率分别达到86.7%和83.5%。本组患者手术疗效与既往文献报道相似甚至更优[11，16，18]。较少学者采用SF-36健康调查简表评估髋臼后壁骨折手术疗效[19-21]。本组结果显示髋臼后壁骨折术后，患者SF-36生理健康部分评分和SF-36心理健康部分评分与参考人群相似。这一结果不同于既往研究[19-21]，他们研究显示髋臼骨折术后SF-36生理健康部分评分和SF-36心理健康部分评分均低于参考人群，我们认为可能与这些研究包含了不同类型的髋臼骨折，而对于一些复杂类型，SF-36的评分常较简单的髋臼后壁骨折差[21]。

本组患者髋臼后壁骨折的所有并发症中，异位骨化发生率最高，达19.8%，但轻度低于既往报道[16，18]，10例患者异位骨化较为严重(Brooker Ⅲ级、Ⅳ级)，其中4例行手术摘除。一般异位骨化最常发生于需要分离臀肌手术入路的患者中[11]，本组患者严重异位骨化发生率较高，也可能与我们没有常规预防异位骨化有关。其他与骨折相关的并发症为创伤性关节炎和股骨头坏死。既往研究报道髋臼后壁骨折术后关节炎和股骨头坏死发生率分别为4%～29%和5%～12%[11，16-18]。本组患者术后关节炎及股骨头坏死率分别为10.7%和5.8%，在上述范围内。本研究中，6.6%患者需要再次行全髋关节置换术，与既往研究相似[14，21-22]。

尽管一些研究分析影响髋臼后壁骨折的预后因素，但仅少数研究纳入患者数能够满足可靠的统计学分析[9，22-23]。另外，还存在一些因素(如外伤时患者年龄[23]、骨折特征[8，9，17]等)选择标准不规范，易产生统计学偏倚。而本研究纳入的病例数较多，这一样本量将有助于揭示影响髋臼后壁骨折术后疗效的危险因素。我们发现影响影像学结果的主要危险因素为股骨头脱位延迟复位、骨折非解剖复位，同时骨折非解剖复位也是影响术后需要再次行全髋关节置换术的危险因素。既往研究也表明骨折复位质量是影响髋臼骨折疗效的重要因素[7，11，14，18，24]。另外，一些研究也显示手术治疗髋臼骨折要想获得满意临床疗效，也与手术医生处理此类损伤的经验[14，25]及医疗中心手术量相关[14]。本组中有94.2%的患者骨折获得解剖复位，与既往报道最好的结果相似[9，11，14]。

延迟复位股骨头脱位可增加手术重建骨折的难度，并促使骨折相关并发症不断进展，如创伤性关节炎和股骨头坏死[9，26]。研究表明，在创伤后6h内复位股骨头脱位，可有效降低股骨头坏死的发生率，而超过6h，其发生率可高达58%[26]。这可能与股骨头长时间处于脱位状态影响股骨头血运有关。本组84.2%患者在创伤后6h内复位股骨头脱位，因此坏死率较低。本组结果显示，合并损伤和术前存在神经麻痹是影响术后临床功能和生活质量的独立危险因素。我们推测这些损伤对患者长期功能及生活质量有明显影响，主要在于尽管随访时间延长，但其仍不能恢复或仅能部分恢复。既往研究也表明，合并损伤对功能结果的影响比髋臼骨折本身的影响更严重[11，19，24]。髋臼后壁骨折常合并神经损伤，发生率高达4%～36%[9，11，16，21]，且神经损伤直到患者出院常不能恢复[28]，一些患者将终身不能恢复[9]。

既往研究表明，髋臼后壁粉碎性骨折[7，9，28]、后壁压缩性骨折[7，8，17，19，21，28]、股骨头损伤[7，14]是影响功能结果的主要因素。不同于这些研究，本组结果表明，仅股骨头骨折是预测术后是否需要再次行全髋关节置换术的主要因素。我们推测这一差异的原因主要在于，他们的研究中没有考虑"预测"的协变量对骨折形态与临床疗效及影像学结果之间的关系，而多元回归分析预测因素受结果的选择和解释变量使用的影响。

综上所述，手术治疗髋臼后壁骨折，绝大多数患者可获得满意的临床功能和影像学结果，以及较高的满意度和生活质量。骨折解剖复位和早期复位股骨头脱位是获得良好功能结果和预防创伤性关节炎的关键因素。合并损伤和术前神经麻痹是导致较差功能结果和生活质量的关键因素。