硬膜下腔异常交通支血管5例

陶志强 丁胜鸿 朱志刚 黄建跃 王国强 周火荣 刘俏俊

作者单位：322000 义乌市中心医院神经外科（陶志强、丁胜鸿、朱志刚、黄建跃、刘俏俊）；义乌市复元医院神经外科（王国强、周火荣）

在正常情况下，颅内和颅外是两个独立的供血系统；但在慢性脑供血不足等病理情况下，会发生颅内外血管吻合。这种吻合血管多存在于颅底，常见颅外血管吻合于颈内动脉、眼动脉及椎动脉节段分支[1]。但是，自然形成且存在于脑表面的颅内外连通血管却很少被关注。近年来，笔者在临床工作中发现5例交通支血管，因无专有名称，笔者暂且称之为硬膜下腔异常交通支血管（subdural abnormal communicans vessel，SACV）。现将诊治经过报道如下。例1 女性，72岁。2015年11月因行走时摔倒至义乌市中心医院骨科就诊，无头部受伤，诊断为“左锁骨外侧端骨折”。1个月前有过轻微头部撞击史。入院后予以川芎针治疗。3d后出现嗜睡、神情淡漠。头颅CT检查示右层析型慢性硬膜下血肿，脑组织与硬脑膜之间有牵连，见图1a。转科即行慢性硬膜下血肿冲洗引流术，术中肉眼发现完整的SACV，见图1b，给予血管保留。血肿新生膜病理检查结果符合慢性硬膜下血肿的诊断。该患者术后半个月痊愈出院。

例2 女性，70岁。2016年3月因左后交通动脉瘤破裂行手术夹闭。5月因交通性脑积水行脑室-腹腔分流。7月因不慎跌倒、右眉弓处撞伤至义乌市复元医院就诊。入院时无昏迷，但出现逐渐加重的头痛，继而意识不清；格拉斯哥昏迷评分为5分；双侧瞳孔散大。头颅CT检查示右侧急性硬膜下血肿，可见漩涡征；急性硬膜下血肿内侧与脑表面之间存在一个硬膜下积液腔，见图2a。开颅术中见硬脑膜下有薄层的透明膜，血肿新鲜且易吸除。在清除血肿过程中，可见有少许脑脊液渗出，脑表面有一细小的出血点，血色鲜红，出血呈搏动性，见图2b，予以电灼处理。术后患者神志恢复，出院时略显木僵，生活不能完全自理。

图1 例1患者术前CT表现及术中发现（a：术前CT检查所见；b：术中肉眼所见）

图2 例2患者术前CT表现及术中发现（a：术前CT检查所见；b：术中肉眼所见）

例3 女性，75岁。2016年11月因车祸致脑挫伤、蛛网膜下腔出血，继而发生硬膜下积液。2017年6月再次跌倒致头外伤，发生失语、偏瘫、木僵，前来义乌市中心医院就诊。头颅CT检查示左额颞顶硬膜下有一高密度血凝块，脑侧面为积液，之间可见分隔，见图3a。行小骨窗血肿冲洗引流手术，术中发现除了硬膜内侧面附有新生膜外，腔内还有平行的分隔膜，见图3b。术后第2天，患者语言功能明显改善；但CT检查示额颞顶部的血凝块仍存在，见图3c。术后第10天，失语再次出现，CT检查示血肿密度下降，体积较前略有增大，见图3d。经原切口入路再次手术，发现硬脑膜下新生膜较前明显增厚，液性成分很少，改行骨瓣手术。术中见到机化的血凝块存在于硬膜下的新生膜当中，见图3e-f；肉眼及内镜下均可见存在于脑表面一侧且已闭合的SACV断端，见图3g-h。例4 女性，58岁。因头痛、头晕1年余且加重半个月至义乌市中心医院就诊。头颅CT检查示右侧脑室扩大，透明隔左移，第四脑室形态正常，见图4a。行右侧脑室腹腔分流手术，可调压、抗虹吸，压力130mmHg。术后第2天，患者头痛消失，体温正常，CT检查示病变脑室缩小，透明隔居中，见图4b。第3天可下地活动。术后第4天晚上，患者下床时滑倒，头部未受撞击，但随即昏迷；头颅CT检查示右侧急性硬膜下血肿，血肿量114ml，中线左移17mm，见图4c；患者最终死亡。

图3 例3患者SACV断裂发生于新生膜当中产生机化型慢性硬膜下血肿（a：术前CT检查所见；b：小骨窗血肿冲洗引流手术中肉眼所见；c：术后第2天复查CT所见；d：术后第10天复查CT所见；e-g：经原切口入路骨瓣手术中肉眼所见；h：内镜下所见）

图4 例4患者手术前后头颅CT表现（a：术前CT检查所见；b：术后第2天CT检查所见；c：术后第4天CT检查所见）

例5 男性，83岁。因冠脉支架而长期服用阿司匹林和华法令。2017年5月3日头部轻微外伤，未就诊。6月14日突然出现左侧肢体乏力，前来义乌市中心医院就诊。头颅CT检查示右分隔型慢性硬膜下血肿，血肿分层，见图5a-b。术中内镜检查，发现粘连点为动脉性的SACV，血肿外膜广泛渗血，见图c，未作处理。术后1周患者痊愈出院。讨论 硬膜下积液和慢性硬膜下血肿患者易产生SACV。本组5例SACV患者中，2例发生于硬膜下积液，2例发生于慢性硬膜下血肿。目前，学者们多数认为硬膜下积液是慢性硬膜下血肿的前期病变[2-3]。硬膜下积液与慢性硬膜下血肿的液腔中有着相似的炎症介质成分，前者浓度较低，后者较高[4]。笔者认为炎症可能与SACV形成有关。此外，有研究表明硬膜下积液及慢性硬膜下血肿的液腔中血管内皮生长因子浓度明显升高[5]。推测血管内皮生长因子也可能参与了SACV的形成与扩大。

图5 例5患者术前CT表现及术中内镜所见（a-b：术前CT检查所见；c：术中内镜下所见）

SACV断裂出血，是一个急性血肿形成的过程。本组5例患者中，SACV断裂3例：例2患者为硬膜下大血肿，但术中发现为非常细小的血管断裂；例3患者的出血发生在硬膜下积液外包膜当中；例4患者硬膜下出血量较大，病情迅速恶化，其中出血点在硬膜下腔的例2和例4患者均出现了漩涡征。可见，在头部创伤的情况下，SACV是会断裂的，而且再小的SACV断裂，出血速度都很快，是一个急性血肿形成的过程。因此，对于采取保守治疗的硬膜下积液和慢性硬膜下血肿患者，临床上要注意防范其头部再次创伤，若再次创伤应及时就医复查。

SACV形成是人体的一种病理代偿。在本组资料中，例 1、例5患者均存在SACV，阻止了脑组织的进一步移位，从而保护了脑干。例3患者反复出现失语、肢体活动障碍、木僵等症状，可能与脑组织慢性供血不足有关。笔者认为SACV具有阻止脑移位、保护脑干进一步受压的作用；对于老年人慢性脑供血不足，可能也有一定的脑血液供应代偿。Yan等[6]把慢性硬膜下血肿患者的SACV电凝剪断，可能是不可取的。

硬膜下积液进展为慢性硬膜下血肿的原因是新生膜慢性渗血，而非SACV断裂出血[7-8]。例5患者内镜检查所见，证实了慢性硬膜下血肿外膜渗血。但是慢性硬膜下血肿患者再次跌倒或头部创伤，很可能在慢性硬膜下血肿基础上发生急性出血[9-10]。慢性硬膜下血肿液腔内纤维蛋白溶解亢进[11]，使得纤维蛋白原降解产物浓度升高。纤维蛋白原降解产物具有促进血凝块快速溶解的作用；因此，发生在慢性硬膜下血肿液腔内的SACV断裂出血，血凝块很快会被液化、溶解。若SACV断裂出血发生在硬膜下积液或慢性硬膜下血肿的外膜当中，由于膜内局部有大量的幼稚成纤维细胞、血管内皮细胞和组织细胞，血肿会被迅速机化。这可能是机化型慢性硬膜下血肿的形成机制。

笔者在诊断与处理SACV过程中的注意事项归纳如下：（1）对于自发性的急性硬膜下血肿，要高度怀疑存在SACV，术前、术中要注意寻找SACV的存在及部位；（2）由于SACV断裂出血后有再出血的倾向，而保守治疗患者易亚急性化，需住院严密观察；（3）硬膜下积液和慢性硬膜下血肿患者发生SACV的可能性较大，保守治疗时要注意防范其头部再次创伤；（4）作为自然状态下代偿产生的血管，术中离断是不合适的，应予以保护；（5）由于SACV的存在，慢性脑积水分流术后可能发生轻诱因的自发性急性硬膜下血肿，若处理不及时会造成严重不良后果。总之，硬膜下积液和慢性硬膜下血肿易诱发SACV。若能人为形成SACV，或许将来可以用于治疗烟雾病、大脑中动脉狭窄等缺血性脑病。