右美托咪定与瑞芬太尼用于ICU机械通气患者镇痛镇静效果比较

王刚 沈晓圆 潘侃达 沈建军 莫路姣 俞林峰 曹力佳 王云超

ICU患者因疾病危重而产生疼痛和焦虑，这些应激可能会加重患者心理和生理创伤。适当的ICU镇痛、镇静策略是减少患者心理及生理不良应激的有效措施[1]。目前右美托咪定和阿片类药物均被广泛应用于临床镇痛、镇静。本研究探讨右美托咪定和瑞芬太尼对机械通气患者镇痛、镇静效果，以及机械通气时间、住ICU时间、谵妄发生率，并观察药物不良反应情况，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取本院2014年4月至2017年9月ICU收治需要机械通气超过24h患者500例，其中男252例，女248例，年龄38～87岁。采用随机数字表法分为右美托咪定组和瑞芬太尼组，每组250例。排除APACHEⅡ评分＜15分及右美托咪定、瑞芬太尼应用禁忌的患者。两组患者性别、年龄、体重、入ICU时APACHEⅡ评分、格拉斯哥昏迷评分（GCS）及 ALT、AST、血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）等比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究经医学伦理委员会审查通过，患者或家属签署知情同意书。

1.2 方法 两组患者进行机械通气后在48h内均应用镇痛、镇静药物，右美托咪定组先予右美托咪定针1μg/kg维持10min的负荷剂量，然后予0.4～1μg/（kg·h）维持剂量；瑞芬太尼组以瑞芬太尼针0.05μg/（kg·h）为起始剂量持续泵入，不给予负荷剂量。两组对疼痛评分选择数字评分法（NRS），分值以0分为最佳镇痛状态；对镇静的评估选择Richmond躁动-镇静评分法（RASS），分值以0～-2分为最佳状态；停止机械通气24h内采用谵妄量表（CAM-ICU）进行谵妄评估，以无谵妄状态存在为最佳状态。开始阶段每间隔30min对患者进行1次评估，如镇痛、镇静不能达标，右美托咪定每次增加0.2μg/（kg·h），瑞芬太尼每次增加0.025μg/（kg·h），直至达到满意的镇痛、镇静效果。当右美托咪定增加至1μg/（kg·h），瑞芬太尼增加至0.1μg/（kg·h），仍不能达标，两组均联合使用丙泊酚0.5μg/（kg·h）镇静治疗，并逐渐增加剂量至达到满意的镇痛、镇静效果。两组患者在治疗期间执行每日唤醒策略以评估调整最佳镇痛、镇静深度。如果镇静过深、不良反应明显，需要采取每日中断药物唤醒患者，重新评估用药剂量。

表1 两组患者一般情况比较

1.3 观察指标 分别记录两组患者用药前及用药1、6、12、24、36、48h 的 NRS、RASS、CAM-ICU、心率、平均动脉压等。同时记录机械通气时间、住ICU时间及谵妄发生的病例数，两组中需要每日中断药物及唤醒的病例数和合并应用丙泊酚的病例数，低血压、心动过缓等不良反应的发生率。

1.4 统计学处理 应用SPSS 17.0统计软件，正态分布的计量资料以表示，组间比较采用配对t检验，组内比较采用重复测量设计的方差分析；计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不同时点镇痛、镇静效果及生命体征的比较 右美托咪定组在用药后1h时NRS评分明显高于瑞芬太尼组（P＜0.05），但是RASS评分差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者用药前的HR、MAP差异无统计学意义（P＞0.05）。在用药6h，右美托咪定组的HR、MAP低于瑞芬太尼组，但差异无统计学意义（P＞0.05）；在用药12、24h时，右美托咪定组HR、MAP明显低于瑞芬太尼组，差异有统计学意义（P＜0.05）；而在用药36h，右美托咪定组的HR明显低于瑞芬太尼组（P＜0.05），但 MAP的差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.2 两组患者谵妄发生情况的比较 与瑞芬太尼组比较，右美托咪定组谵妄的发生率明显低于瑞芬太尼组（P＜0.05）；两组的男性谵妄发生率均明显高于女性（均P＜0.05），见表 3。

2.3 两组患者用药情况、机械通气、住ICU时间及不良反应情况比较 与瑞芬太尼组比较，右美托咪定组机械通气时间明显下降（P＜0.05），住ICU时间也明显缩短（P＜0.05）；右美托咪定组合并用药患者数多于瑞芬太尼组（P＜0.05），而瑞芬太尼组每日中断用药患者数多于右美托咪定组（P＜0.05）；另外，右美托咪定组出现心动过缓和低血压的患者明显多于瑞芬太尼组（P＜0.05），见表 4。

表2 两组患者不同时点镇痛、镇静效果及生命体征的比较

表3 两组患者谵妄发生情况的比较[例（%）]

3 讨论

右美托咪定作为一种镇痛、镇静药物效果显著，得到临床研究的认可；Abd等[2]认为右美托咪定的效果至少与吗啡相当；Al-Qadheeb等[3]进行的一项荟萃分析则认为，目前ICU包括有右美托咪定参与的干预措施无助于减少谵妄发生率和短期病死率。Liu等[4]认为瑞芬太尼应用于ICU机械通气患者镇静、镇痛效果理想。

表4 两组患者用药情况、机械通气、住ICU时间及不良反应情况比较

本研究过程中通过调整药物注入速度，都能达到理想的镇痛、镇静效果；在用药1h，右美托咪定组的疼痛评分明显高于瑞芬太尼组，但镇静评分无统计学差异，可能与瑞芬太尼起效更快有关。而右美托咪定组有更多的患者需要合并应用丙泊酚，瑞芬太尼组则有更多的患者需要每日中断药物唤醒、评估用药剂量，这提示选择右美托咪定作为镇痛、镇静药物，配伍使用其他镇静药物可能更合理，而瑞芬太尼可减少镇静药物用量。Wallace等[5]甚至认为，右美托咪定实现了异丙酚、咪唑安定、芬太尼不能实现的镇静和镇痛的组合，能让患者依从性提高，心理更稳定。Gerlach等[6]认为，对重症患者而言，右美托咪定可安全有效的进行程序镇静。

本研究发现，右美托咪定组患者各时间点HR、MAP有明显波动，特别是应用6h后，与瑞芬太尼组比较，右美托咪定组HR、MAP下降明显，但差异无统计学意义，而心动过缓和低血压发生率明显增加，需要通过调整药物速度才能缓解；本研究过程中，右美托咪定组每日中断用药都与此有关。这可能与右美托咪定的药理特征相关，因右美托咪定是一种相对选择性α2-肾上腺素受体激动剂，应用到一定剂量时可能会刺激迷走神经兴奋引起心动过缓和低血压。在应用右美托咪定过程中，应该关注心动过缓和低血压带来的风险。Roberts等[7]认为，虽然右美托咪定的镇静效果理想，带来的药物相关风险较低，但如异丙酚高酯血症和低血压风险一样，右美托咪定的心动过缓和低血压风险一样不能被低估。因此，临床应避免大剂量或静脉推注右美托咪定，对心脏传导阻滞和（或）严重的心室功能不全的患者应尽量避免给予，并对应用右美托咪定的患者应该密切监测生命体征。

右美托咪定作为一种镇静药物，相关研究报道可以减少谵妄[8]。本研究也得出了相同的结果；与瑞芬太尼组比较，右美托咪定组谵妄发生率明显降低。Yapici等[9]认为，右美托咪定能消除心脏术后的躁动，治疗谵妄。Zhang等[10]进行的荟萃分析认为，右美托咪定能有效干预（预防和治疗）术后患者的谵妄，包括减少发生率、减轻严重程度和持续时间。Lin等[11]对右美托咪定应用于术后患者的荟萃分析认为，尽管心动过缓的风险很高，但能减少机械通气时间和心脏术后谵妄发生率。

Pasin等[12]发表的一项荟萃分析认为，在ICU治疗的机械通气重症成人患者中，采用右美托咪定镇静明显减少机械通气、住ICU时间。这也与本研究的结果一致，应用右美托咪定患者机械通气时间、住ICU时间比应用瑞芬太尼患者明显减少；这减少了患者心理和生理应激的时间。Thoma等[13]对心脏术后的患者研究结论认为，右美托咪定能有效减少机通气时间、住ICU时间。因阿片类药物均有不同程度的呼吸抑制，瑞芬太尼对机械通气和住ICU时间延长可能与此有关。

右美托咪定在应用过程中，每日中断用药的患者比瑞芬太尼组明显减少，且都与低血压、心动过缓相关；而瑞芬太尼组需要每日中断用药唤醒大多与镇静过深和呼吸抑制有关；故临床应用这两种药物时，不推荐静脉推注和单次大剂量应用，并应对不良反应加强关注。

综上所述，右美托咪定能达到理想的镇痛、镇静效果，合并应用丙泊酚时，效果更佳，每日中断药物的情况较少，能有效缩短机械通气和住ICU时间，从而减少了并发症的发生，对防治谵妄效果显著。尽管Chorney等[14]认为，使用右美托咪定镇静，可以早期拔除气管导管并减少应用镇痛剂而使患者受益，因此可能会带来的心动过缓和低血压不应成为临床医生使用右美托咪定的阻碍，但是本研究仍建议在应用右美托咪定过程中，应加强对心动过缓和低血压的监测。