替加环素耐药肺炎克雷伯杆菌医院感染老年患者的临床特点分析

田福 刘进

随着人口老龄化进程的加快，多种原因使老年患者成为住院的主要人群，尤其是老年患者感染相关疾病逐渐增加，如医院获得性肺炎等。肺炎克雷伯杆菌是院内或社区感染常见的致病菌，它能在全身多部位定植，从而引起机体多种感染。自上世纪后期以来，碳青霉烯类抗生素是治疗肺炎克雷伯杆菌的最有效抗生素[1]。但近年来临床上出现了耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌且不断增多。据欧洲抗生素耐药监督网络报道，肺炎克雷伯杆菌对碳青霉烯类耐药率从2001年的1%上升至2007年42.2%[2-3]。替加环素是首个用于临床的新一代甘氨酰环类抗生素，与四环素相比，其抗菌谱更广，抗菌活性更强，且能克服多数细菌对四环素的耐药。目前，替加环素是国内外治疗多重耐药细菌的主要抗生素之一[5-6]。但是随着替加环素临床应用的不断增加，肺炎克雷伯杆菌对其产生耐药也逐年增多[7-8]。笔者收集了87例替加环素耐药肺炎克雷伯杆菌医院感染患者的资料，分析老年患者的临床特点，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择本院2012年12月至2015年12月发生医院感染且分离培养到替加环素耐药肺炎克雷伯杆菌的87例患者为研究对象，其中男61例，女26例；年龄 18～95（59.5±10.2）岁。按年龄分为老年组（≥60岁）45例和非老年组（＜60岁）42例。入组标准：（1）符合院内感染的标准，包括院内获得性肺炎、血流感染、腹腔感染、泌尿道感染、颅内中枢感染等相应诊断标准[9]；（2）规范采集标本并在相应标本中分离培养到肺炎克雷伯杆菌，所有培养结果为纯培养，且无其他细菌生长，同时应用微量肉汤稀释法测定最小抑菌浓度为 8～16μg/ml。

1.2 方法 查阅并收集患者性别、年龄、住院时间、科室分布、感染部位、抗生素使用情况、临床操作、合并基础疾病、临床感染指标、疾病转归等临床资料。

1.3 统计学处理 应用SAS 9.1统计软件。计量资料符合正态分布用 表示，组间比较采用两独立样本t检验；不符合正态分布用 M（P25，P75）表示，组间比较采用秩和检验。计数资料比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基本资料比较 老年组男31例，女14例；年龄 60～95（72.84±9.39） 岁；住院时间 4～723[29（14，54）]d。非老年组男 30例，女 12例；年龄 18～＜60（45.48±10.19）岁；住院时间 5～440[35（23，54）]d。两组患者性别、住院时间比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.2 两组患者科室分布比较 87例患者分布在17个病区，涵盖脑科重症监护病房、外科重症监护病房、中心重症监护病房、急诊重症监护病房、脑外科、神经内科、血液科、烧伤科、泌尿外科、呼吸内科等。老年组主要分布在脑科重症监护病房（14例），其次为外科重症监护病房（7例）和中心重症监护病房（5例）。非老年组主要分布在脑科重症监护病房（7例），其次为中心重症监护病房（5例）和外科重症监护病房（4例）。老年组脑科重症监护病房患者比例明显高于非老年组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 两组患者感染部位比较 两组患者最常见的感染部位均为肺部，老年组肺部感染的比例明显高于非老年组，差异有统计学意义（P＜0.05）；但在腹腔、血流、颅内、泌尿道、中心静脉导管、皮肤软组织等部位感染比例，两组患者差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组患者感染部位比较[例（%）]

2.4 两组患者替加环素耐药前抗生素使用情况比较 两组患者替加环素耐药前使用最多的抗生素均为碳青霉烯类，其次是三代头孢、β-内酰胺酶抑制剂及糖肽类。两组患者替加环素耐药前各类抗生素使用率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

表2 两组患者替加环素耐药前抗生素使用情况比较[例（%）]

2.5 两组患者临床操作比较 老年组气管插管及使用呼吸机的比例明显高于非老年组，差异有统计学意义（P＜0.05）；而其他操作比较，两组差异均无统计学意义（均 P＞0.05），见表3。

2.6 两组患者合并基础疾病比较 老年组合并高血压、脑血管疾病的比例均高于非老年组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；而慢性阻塞性肺病、肿瘤、大血管疾病、糖尿病、肾脏疾病、其他部位感染的比例比较，两组差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表4。

表3 两组患者临床操作比较[例（%）]

表4 两组患者合并基础疾病比较[例（%）]

2.7 两组患者临床感染指标比较 感染期间老年组C反应蛋白最低值、末次测量值分别为23.8（9.4，60.8）、61.1（29.9，172.8）mg/L，明显高于非老年组的 13.0（4.3，26.6）、18.0（5.3，58.9）mg/L，差异均有统计学意义（均 P＜0.05）；老年组降钙素原最低值、末次测量值分别为0.30（0.12，0.69）、0.50（0.14，2.44）ng/ml，明显高于非老年组的 0.12（0.04，0.45）、0.19（0.06，0.61）ng/ml，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。两组患者感染期间C反应蛋白、降钙素原最高值比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。2.8 两组患者疾病转归比较 老年组痊愈1例，好转25例，未愈或死亡19例；非老年组痊愈2例，好转32例，未愈或死亡8例。两组患者疾病转归比较，非老年组优于老年组（P＜0.05）。

3 讨论

替加环素与细菌核糖体30S小亚基非共价键结合，可阻断细菌核糖体A位与氨基酰-tRNA结合，进而终止氨基酸向肽链转位。它通过阻断细菌蛋白合成来抑制细菌增殖，以有效抑制细菌感染[9]。随着替加环素应用增多，肺炎克雷伯杆菌对其产生了耐药。目前关于肺炎克雷伯杆菌对替加环素耐药的机制尚未完全明确。据报道，流出泵AcrAB、OqxAB的基因表达可能是肺炎克雷伯杆菌耐药机制之一[10]，其中转录调节因子AraC家族通过增加流出泵活性参与替加环素耐药的形成[11]。He等[12]认为流出泵AcrAB通过RamR基因突变表达上调，随后RamA活性增强，使得细菌对替加环素的耐药性增强。

院内耐药菌感染的主要群体是老年患者，主要感染部位是肺部。Qin等[13]认为在院内耐药菌感染患者中,肺部感染最为常见，占28.42%；原因可能与老年患者合并多种基础疾病（尤其是脑血管疾病）有关。患者发生脑血管意外，易误吸导致肺部感染。有文献报道卒中相关性肺炎病原菌主要是肺炎克雷伯菌，其次是大肠杆菌[14]。而卒中相关性肺炎主要是因患者吞咽困难引起误吸所致，由于昏迷患者脑功能下降，中枢性呼吸功能受到抑制，咳嗽排痰能力明显下降，因此引流不畅致吸入物或分泌物坠积[15-16]。此外，吞咽功能异常的患者常常需要鼻饲治疗，而鼻饲管对咽部及胃有刺激，易引起患者恶心、呕吐、反流，增加误吸的发生率[17]。因此，对于老年脑血管疾病患者，减少卒中后误吸十分重要。关注老年患者基础疾病的治疗，特别是预防脑血管疾病患者卒中后误吸，这对减少院内耐药菌感染十分重要。

本研究结果显示，老年组患者气管插管及使用呼吸机的比例高于非老年组，且合并基础疾病的比例更高。气管插管及使用呼吸机会进一步破坏防御屏障，增加呼吸机相关肺炎的发生风险；此外，呼吸机的使用也可能有利于耐药菌的产生。颜又新[18]认为年龄＞65岁、侵入性操作、住院时间＞l5d是耐药菌感染的危险因素。因此，医护人员应加强病房管理，减少患者院内耐药菌感染。本研究结果显示，老年组预后较非老年组差。因此，加强医护人员责任心，积极保护易感人群，尤其是老年患者，以减少院内耐药菌感染，从而改善老年住院患者的预后。