IMRT和3D-CRT放疗技术在晚期宫颈癌老年患者止痛、止血应用对比

刘小军

（成都市温江区人民医院肿瘤科 四川 成都 611130）

1.资料和方法

近年来随着环境、卫生等诸多因素的影响，肿瘤发病率呈上升趋势，在诸多肿瘤患者中，晚期宫颈癌老年患者也越来越多，他们大多数都出现远端转移，对于他们来说放射治疗的主要目的是止痛、止血，提高晚期的生存质量[1-2]。我们在众多晚期肿瘤患者中筛查出20例晚期宫颈癌老年患者，他们年龄都在65岁及以上，肿瘤包块比较大，盆腔内广泛转移并侵犯周围正常组织，出现极重度失血性贫血，伴随Ⅱ度癌性疼痛。

具体方法：确诊后，根据病人情况给病人制定热塑体膜或者真空负压垫（部分病人直接平躺在定位床板上舒适度不高），体位要求：仰卧平躺，双手交叉上举抓住定位床手柄。制定完热塑膜或者真空负压垫后，在病人体表和固体装置上标记定位坐标点。然后到CT模拟定位机房进行增强CT扫描，扫描层厚5mm/层，扫描完后把图像信息传送至医生工作站，放疗医生勾画放疗靶区和危及器官，以大体肿瘤区域为GTV，GTV基础上外扩5mm为CTV，对CTV进行外扩8mm形成PTV。勾画完毕后将图像传输到物理师工作站（TPS）。处方剂量方案前期采用大分割治疗，主要目的是快速止血、止痛。剂量为15Gy/5f，300cGy/1f，后面根据患者缓解情况，改为常规分割再继续治疗，剂量为26Gy/13f，200cGy/1f。对20例患者分别制定IMRT和3D-CRT方案进行对比。首先止血、止痛效果上，IMRT和3D-CRT技术都在治疗5次后都可以有效的起到止血和止痛作用。其次分析各放疗方案的剂量体积直方图（DVH），比较各放疗计划的靶区适形度、均匀指数及靶区覆盖情况以及各危及器官受照的剂量体积情况。最后，分析IMRT技术和3D-CRT治疗后的放疗副反应。使用SAS统计学软件对所有收录数据进行统计学分析，IMRT和3D-CRT的适形度指数、均匀指数和危机器官的最大剂量值、平均剂量值进行t检验，不良反应发生率使用wilcoxon检验，P＜0.05表示差异显著。

2.结果

2.1 IMRT与3D-CRT计划方案进行对比：

2.1.1 对PTV内适形指数（CI）进行比较，各组间差异具有统计学意义（P＜0.05），IMRT计划较3D-CRT计划具有明显优势，IMRT的适形度更高。

2.1.2 PTV剂量均匀指数（HI）的比较，各组间差异有统计学意义（P＜0.05），IMRT计划比3D-CRT计划具有更好的均匀性。同样的PTV体积达到处方剂量，IMRT靶区内外无剂量热点，3D-CRT靶区内出现大面积剂量热点（详细见图1A和图1B）。

图1A （3D-CRT）

图1B （IMRT）

2.2 对正常组织及危机器官的保护作用：

晚期宫颈癌老年患者伴有盆腔内广泛转移，极重度失血性贫血，伴随Ⅱ度癌性疼痛。输血和服用吗啡已经远远不能解决患者的痛苦，怎么能有效的止血和止痛，放射治疗肯定作为首选，但必须有效的保护患者危机器官，防止放射治疗并发症的产生。

对于脊髓最大剂量值的比较，IMRT计划相较于3D-CRT计划具有更好的保护作用。对于膀胱、直肠和小肠的最大剂量值和平均剂量值比较，IMRT各计划比3D-CRT计划具有更好的保护作用。从20例患者的IMRT方案和3DCRT方案进行对比，我们统计可得出IMRT方案脊髓的最大剂量值比3D-CRT小150cGy～220cGy；膀胱最大剂量值，IMRT方案比3D-CRT方案小200cGy～280cGy，膀胱平均剂量值，IMRT比3D-CRT少360cGy～420cGy；直肠最大剂量值，IMRT比3D-CRT少180cGy～230cGy，直肠平均剂量值，IMRT比3D-CRT少280cGy～320cGy；小肠最大剂量值，IMRT比3D-CRT少150cGy～180cGy，小肠平均剂量，IMRT比3D-CRT少320cGy～350cGy。

图2A （3D-CRT）

图2B （IMRT）

从图2A和图2B我们可见，不止低剂量去包含的范围，IMRT远比3D-CRT少，同时，靶区的适形度和均匀性都比3D-CRT好，作为晚期宫颈癌老年患者止血、止痛建议首选IMRT放疗技术，减少正常组织和危机器官的损伤，有效快速地止血、止痛，让广大晚期宫颈癌老年患者得到良好的治疗。

不良反应：IMRT方案骨髓抑制的发生率为24.3%，3D-CRT方案骨髓抑制的发生率为25.2%，两种安全骨髓抑制的发生率无明显差异（P＞0.05）；IMRT放射性直肠炎的发生率为38.6%，3D-CRT放射性直肠炎的发生率为67.5%，IMRT的放射性直肠炎的发生率明显优于3D-CRT（P＜0.05）；IMRT放射膀胱炎的发生率为3.2%，3D-CRT放射膀胱炎的发生率为25.6%，IMRT放射膀胱炎的发生率比3D-CRT好很多（P＜0.05）。

3.结论

目前国内针对晚期宫颈癌老年患者止痛、止血的主要手段是IMRT和3D-CRT，随着科技的不断发展和更新，精准放疗早已被推上放疗发展的舞台，解决好患者问题同时，最大力度地减轻和避免损伤[3-4]。不管是从IMRT和3D-CRT靶区的适形度、均匀指标来看，还是从正常组织和危机器官的最大剂量值和平均剂量值来讲，IMRT远优于3D-CRT。从不良反应来看，IMRT的放射性直肠炎发生率远低于3D-CRT（P＜0.05），IMRT的放射性膀胱炎发生率远低于3D-CRT（P＜0.05）。

综上所述，IMRT和3D-CRT在晚期宫颈癌老年患者止血、止痛方面都具有相当的效果，但IMRT靶区的适形度、均匀性都优于3D-CRT，IMRT放射性直肠炎和放射性膀胱炎的发生率都比3D-CRT低。IMRT在保护正常组织和危机器官方面具有更好的作用，减少了不必要的损伤，降低了很多急性和慢性不良反应的发生率。考虑晚期宫颈癌老年患者都伴有多种并发症，身体比较虚弱，在快速有效止血、止痛的时候，能减少和避免不良反应发生是相当有必要的。所以建议晚期宫颈癌老年患者止血、止痛方案上优先选择IMRT。