前臂皮瓣在环状软骨上喉部分切除术中的应用

颜光堂，沈 杰，朱远志，陈 运（宜宾市第一人民医院耳鼻咽喉头颈外科，四川644000）

针对中、晚期喉癌，喉环状软骨上部分切除术是现阶段临床上常用的术式。该术式切除病灶后，行环状软骨-舌骨-会厌固定，喉功能得到很大程度的保留，相对于全喉切除术而言，能够明显提高患者生活质量[1-2]。但该术式会引起患者咽喉部前份长度明显缩短，使头部后仰及左右转动受到一定限制，对其生活产生不利影响。因此，本科将前臂皮瓣引入到喉环状软骨上部分切除术后咽喉部前份软组织缺损的修复重建中，通过与环状软骨-舌骨-会厌固定术相比较，探讨其应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本科于2013年4月至2017年4月收治喉癌患者共38例，其中男31例，女7例，年龄42～67岁，平均（56.41±10.37）岁，所有病例均经病理证实为鳞状细胞癌，且具有行喉环状软骨上部分切除术指针（甲状软骨受累者排除在外）。将纳入患者随机分为2组，一组在病灶切除术后行环状软骨-舌骨-会厌固定[CHEP组，共23例，其中男18例，女5例，年龄43～67岁，平均（57.85±9.26）岁]；另一组在病灶切除后应用前臂皮瓣修复[前臂皮瓣组，共15例，其中男13例，女2例，年龄 42～66 岁，平均（55.64±9.58）岁]。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 前臂皮瓣以头静脉和桡动脉为血管蒂，设计皮瓣时以二者的中点线作为皮瓣的中央线，皮瓣远侧不超过第一腕横纹。皮瓣制备时在上臂上止血带，并根据需要解剖皮瓣的血管蒂长度，术中注意保护桡神经浅支。供区创面用全厚皮片移植修复。皮瓣制备完成后移植到受区行血管吻合，修复咽喉部前份软组织缺损。

1.2.2 误咽程度评分标准 大部分误咽，但无呛咳为0分；大部分误咽，但有呛咳为1分；少部分误咽，无呛咳为2分；少量误咽，有呛咳为3分；无误咽为4分。

1.2.3 颈部活动情况评分标准 水平转动：转动大于30°为1分；转动大于60°为2分；转动大于90°为3分。仰头：平视为1分；仰头30°为2分；仰头60°为3分；仰头90°为 4 分。

1.3 统计学处理 应用SPSS16.0统计软件进行数据分析，对2组患者术后咽瘘、误咽程度及气管套管拔管比例、颈部活动情况、患者生活主观舒适度等方面进行比较，采用配对设计两样本均数比较t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组患者术后咽瘘发生情况 2组患者术后出现咽瘘各1例，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 2组患者术后误咽程度 术后1周及术后2个月2组患者误咽程度进行比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表 1、2。

表1 2组患者术后1周误咽程度比较（n）

表2 2组患者术后2个月误咽程度比较（n）

2.3 2组患者术后气管套管拔管情况 2组患者术后都未出现咽喉部狭窄及气管狭窄，均拔出气管套管。

2.4 2组患者术后颈部活动情况 前臂皮瓣组患者术后3个月水平转动及仰头情况均优于CHEP组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表 3、4。

表3 2组患者术后3个月颈部水平转动情况比较（n）

表4 2组患者术后3个月仰头情况比较（n）

3 讨 论

喉环状软骨上部分切除术于1959年由法国的MAJER和RIEDER最先提出。该术式既能彻底切除病变，又无须行永久性气管造瘘术，通过喉功能重建，使患者能够实现发音、吞咽、呼吸等功能[3-5]，其作为保留喉功能的外科术式已得到认可[6]，临床上已广泛应用。但该术式仍存在一些不足。在行环状软骨舌骨会厌固定后，咽喉部前份长度较术前明显缩短，术后在一定时间内患者需采用头前倾位，后期愈合后患者头部后仰及左右转动也会受到一定限制，影响患者生活质量。为提高患者颈部灵活性，改善患者生活质量，本科从2013年将前臂皮瓣运用于喉环状软骨上部分切除术中，修复咽喉部前份的软组织缺损以取代行环状软骨舌骨会厌固定，术后咽喉部前份长度无缩短，患者无须采用强迫体位，取得良好效果。

前臂皮瓣由我国杨果凡等[7]于1979年8月创建应用，该皮瓣拥有许多优点：（1）解剖结构恒定、易于制备；（2）血管口径大、血管管径与面颈部血管管径相近，血管蒂长，成活率高；（3）皮瓣薄而柔软，易于塑形，设计灵活；（4）组织量充足；（5）具有头静脉和桡静脉2个静脉系统，为静脉吻合提供了更多选择等[8-10]，是修复咽喉部软组织缺损的理想皮瓣[11-13]。

针对行前臂皮瓣修复的病例，本科在手术时保留了部分喉软骨支架，术后未出现喉狭窄病例。术后1周及术后2个月2组患者咽瘘发生率、误咽程度及气管套管拔管率等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。但前臂皮瓣组患者术后3个月水平转动及仰头情况均优于 CHEP组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。由此可见，对于环状软骨上部分喉切除患者，如能运用前臂皮瓣修复咽喉部前份软组织缺损，能够明显提高患者生活质量。但是，运用前臂皮瓣修复需要有熟练的显微外科血管吻合技术，而且供瓣区不够隐蔽，影响外形等[14-16]，故可将其作为环状软骨舌骨会厌固定术的补充，进一步丰富喉癌患者的手术方法。

由于本科应用前臂皮瓣修复咽喉部前份软组织缺损的病例数较少，所得结论可能存在一定局限性。在以后此研究的应用中希望能够扩大样本量，并增加样本选择范围，以期获得大样本疗效结论。