重症肺炎致呼吸衰竭抢救中无创呼吸机的应用

宁小平，何东阳，胡安美，戴广标

(深圳市宝安区中心医院呼吸科，广东 深圳 518102)

重症肺炎患者病情进展较快，有呼吸衰竭的风险，及时、有效的处置对于保障患者生命具有重要意义。在临床抢救方案中，机械通气的效果得到了认可。无创机械通气是机械通气的一种类型，可以快速为呼吸衰竭患者提供持续的呼吸支持，已被广泛用于轻中度呼吸衰竭的治疗[1]，但它是否对重度呼吸衰竭具有良好的效果尚无定论。本研究旨在探讨无创呼吸机辅助呼吸在重症肺炎致呼吸衰竭抢救中的应用优势。

1 对象与方法

1.1 研究对象 纳入2013年4月至2016年3月间我院收治的120例重症肺炎致呼吸衰竭患者为研究对象。纳入标准：(1)呼吸道症状并伴有高热；(2)双肺听诊啰音；(3)血常规检查白细胞计数增加；(4)胸部X线提示双肺浸润影、入院后病灶扩大≥50%；(5)痰培养病原体阳性；(6)感染性休克征象，收缩压<90 mm Hg或舒张压<60 mm Hg；(7)患者家属知情同意并签订知情同意书。所有入选者按通气模式分为无创组和有创组，各60例。其中：有创组男39例、女21例，年龄(48.9±7.1)岁；无创组男37例、女23例，年龄(49.3±6.5)岁。2组基线水平无显著性差异(P>0.05)，具可比性。

1.2 有创机械通气 使用PB840呼吸机，先经口或气管切开。参数设置如下：MVV为7～10 L/min，RR为12～16次/min，I∶E为1∶2，调节FiO2使SaO2维持在95%左右，PEEP为4～6 cm H2O。症状好转后逐渐降低RR和PSV，撤机过渡期均采用SIMV+PEEP+PSV通气模式。

1.3 无创机械通气 采用美国飞利浦伟康BiPAP呼吸机，进行无创辅助呼吸，模式为自主通气/压力控制。参数设置如下：呼吸频率14～18次/min，吸气压力初始值6～8 cmH2O，逐渐上调至14～18 cmH2O，呼气压力初始0～2 cmH2O，逐渐上调至4～6 cmH2O，氧饱和度控制在90%以上，每次持续使用呼吸机2～3 h，每天通气3～4次。

1.4 观察指标[2]主要有肺功能指标(FVC、FEV1、PEFR和PaO2/FiO2)以及使用呼吸机的并发症发生情况和镇静剂的使用情况。

2 结 果

2.1 肺功能指标和PaO2/FiO2指数比较 经机械通气治疗后，2组患者的肺功能指标FVC、FEV1、PEFR和PaO2/FiO2指数均较治疗前显著升高(均P<0.05)，但无创组和有创组治疗前各指标之间、治疗后各指标之间却无显著性差异(均P>0.05)。见表1。

表1 2组肺功能指标和PaO2/FiO2指数比较

注：1)与治疗前比较P<0.05

2.2 并发症发生情况 比较2组并发症发生情况发现，2组的肺损伤并发症、循环系统并发症和泌尿系统并发症发生率无显著差异(均P>0.05)，而无创组的人工气道并发症、消化系统并发症、营养方面并发症和总并发症发生率显著低于有创组(均P<0.05)。见表2。

表2 2组并发症发生情况比较

注：1)与有创组比较P<0.05

2.3 镇静剂使用情况 分析治疗过程中镇静剂咪达唑仑的使用情况，无创组仅7例(11.7%)使用镇静剂，而有创组有38例(63.3%)使用镇静剂；无创组的平均剂量为0.1 mg/(kg·h)，而有创组的平均使用剂量为0.3 mg/(kg·h)，无创组在镇静剂的使用率和使用剂量上显著低于有创组(均P<0.05)。

3 讨 论

重症肺炎由普通肺炎在各种治疗效果不佳、感染仍无法控制的条件下发展而来，有相当一部分患者将继续发展为呼吸衰竭，导致死亡[3]。而随着辅助呼吸技术的发展和应用，机械通气治疗已被广泛应用于该疾病的抢救中，并取得了一定效果[4]。有创呼吸机发展较早，但其不足之处就是由插管所造成的各种并发症和给患者带来的痛苦，而近年发展起来的无创呼吸机虽然对患者不形成直接创伤，但其功能较局限，目前多用于轻中度呼吸衰竭的抢救中[5]。为了评价无创呼吸机在重症肺炎所致呼吸衰竭抢救中的应用价值，本研究对比分析了有创呼吸机和无创呼吸机对重症肺炎致呼吸衰竭的辅助呼吸效果和安全性。发现经机械通气治疗后，2组患者的肺功能指标FVC、FEV1、PEFR和PaO2/FiO2等指数均较治疗前显著升高，但2组间各指标并无显著差异，无创组的人工气道并发症、消化系统并发症、营养方面并发症和总并发症发生率均显著低于有创组，且无创组镇静剂的使用率和使用剂量均显著低于有创组。

对于无创呼吸机在重症肺炎所致呼吸衰竭抢救中的应用评价，杜军[6]早期的研究表明经无创呼吸机辅助呼吸治疗后患者的用力肺活量、第1秒用力呼气容积、呼气高峰流量及PaO2/FiO2均明显优于治疗前，提示无创呼吸机辅助呼吸可以有效改善肺功能状态，及时救治重症肺炎致呼吸衰竭的患者，具有极其重要的应用价值。但该研究并未与其他治疗方式进行对比分析，因此无法获知与其他治疗方式相比的优劣之处。而陆逢时等[7]对比分析了常规抗炎、吸氧、补液、祛痰、解痉、支气管扩张药物等保守治疗方式与无创呼吸机的辅助呼吸对重症肺炎致呼吸衰竭抢救中的效果，认为应用无创呼吸机辅助呼吸可以有效改善患者PaO2及PaCO2情况，促进肺功能恢复，效果显著。这些研究均提示了无创呼吸机的良好效果，但仍缺乏与有创呼吸机的比对。本研究结果证实了无创呼吸机在重症肺炎致呼吸衰竭抢救中的应用价值，表明它不仅与有创呼吸机的效果无差异，而且更安全，值得有条件的医院在临床中优先考虑选择使用。