同轴定位提高腰椎间盘经皮穿刺疗效的观察

唐 柯，程 红

(成都市崇州市中医医院康复科，四川 成都 611230)

腰椎间盘突出症是临床常见病，治疗方式多采用保守治疗-髓核消融-内镜辅助下髓核切除手术治疗这一阶梯式方案。采用椎间盘经皮穿刺时，医生需要在X线定位下才能准确操作。近年G形臂的出现，减少了手术时间，减少了医生和患者接受的射线量。C形臂定位方式应用早，但因其操作简便，设备要求较低，目前仍然在多种情况下被广泛使用。我院康复科自2011年开展腰椎间盘消融术以来，先使用正侧位定位法，2013年开始使用同轴定位法[1]，为比较此两种定位方式的优缺点，现作回顾性报道。

1 对象与方法

1.1 研究对象 根据出院时间先后选取2011年10月至2013年6月，使用正侧位定位进行腰椎间盘间消融术的后30例患者；2013年8月至2016年6月，使用同轴定位进行腰椎间盘消融术的后30例患者。60例患者中：男27例，女33例；年龄37～72岁；病程6～24个月。入院以腰椎间盘突出症为第一诊断，主诉症状为单侧下肢放射性疼痛，伴或不伴有腰部疼痛，直腿抬高试验阳性，小腿浅感觉异常，足背伸、跖屈肌力较健侧降低等。CT显示与症状相符的腰椎间盘突出，L4～531例，L5～S129例。且无椎体滑脱，椎间隙缩窄大于正常高度的70%，无髓核脱垂等表现，符合腰椎间盘消融术适应证。两组患者的性别、年龄、病程等资料的差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 定位与治疗方法

1.2.1 正侧位定位 患者俯卧，通过C形臂摄正位像，标定椎间盘中心点与椎间盘患侧边缘中心点连线延长线，并做体表定位。在延长线距离正中线8 cm处为穿刺点，斜向安全三角(上关节突、下位椎体上终板和神经根围成的三角形区域)进针，触及椎间盘后摄侧位像，调整针尖位置至椎间盘后1/3。

1.2.2 同轴定位 患者俯卧，通过C形臂摄35°～50°斜位像，以上关节突前缘，椎间盘中点为靶点，调整该靶点正好位于监视器中心位置，以该中心点于体表投影作为穿刺点，由此点进针，沿着射线方向进针即可达到设计的靶点位置。

1.2.3 射频消融联合臭氧髓核消融术 患者俯卧，经正侧位定位法或同轴定位法确定体表穿刺点后，局部消毒铺巾，以2%利多卡因局部浸润麻醉，22G射频穿刺针经安全三角进入椎间盘，回抽无血，推注0.9%氯化钠有弹性阻力，确定针尖位置未在椎管内，更换射频电极针芯开启阻抗测试模式，确定阻抗数值位于100～200 Ω内，开启神经刺激模式，设定刺激频率50 Hz，电压从0逐渐增至1.5 V，未出现肢体远端放射痛或麻木感。设定频率2 Hz，电压从0增至1.5 V，未出现肢体远端肌肉抽动，确定射频针尖位置安全。开启连续射频热凝模式，设置温度60 ℃ 60 s，70 ℃ 60 s，80 ℃ 180 s。向盘中心继续进针0.5 cm，80 ℃ 180 s。拔出电极针芯，向盘内注射浓度为60 μg/L的臭氧5～10 mL。术毕拔出穿刺针。

1.3 疗效判定 (1)根据该患者在C形臂工作站中保存的图片数量记录术中C形臂X线机透视次数。(2)视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评定两组患者治疗前与治疗后7 d的VAS评分，0分表示完全无痛，10分表示无法忍受的疼痛。(3)术后半年随访采用改良MacNab评定方法评价治疗效果。优：症状完全消失，恢复原来的工作和生活。良：有轻微症状，活动轻度受限，对工作、生活无影响。可：症状减轻，活动受限，影响正常工作和生活。差：治疗前后症状无差别，甚至加重。

1.4 统计学处理 采用SPSS 16.0统计软件进行分析，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者术前与术后1周VAS比较 观察组和对照组VAS评分术后均显著性低于术前(P<0.01)。见表1。

表1 两组患者术前与术后1周VAS比较

注：1)与术前比较t=13.875，P<0.01；2)与术前比较t=9.6048，P<0.01

2.2 两组患者摄片次数比较 观察组摄片次数(3.97±0.96)次，对照组摄片次数(7.20±1.52)次，观察组显著性少于对照组(t=9.8491，P<0.05)。

2.3 两组患者术后半年MacNab比较 术后半年随访，观察组优良率显著性高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术后半年MacNab比较

注：1)与对照组比较χ2=4.5933，P<0.05

3 讨 论

C形臂作为常用的定位设备，具有操作简便快捷，适应范围广等优点，而缺点也很明显，即电离辐射对患者以及医务人员的伤害，如何使用少量的透视观察而又能准确地定位导航，是每一位使用C形臂X线机医师的关注点。

在本研究中，早期使用正位+侧位的定位方式，需要观察两次才能完成一次定位，且正位像与侧位像的三维融合是人的抽象思维完成的，准确度受到视角和经验的影响，如位置不佳需要反复透视-调整-透视。王旭等[2]提倡“一针技术”即尽可能减少反复调整，否则会增加透视剂量，而且提高了对邻近血管神经损伤的风险。本研究结果表明，观察组患者的平均透视次数明显少于对照组(P<0.05)。

同轴定位强调穿刺针针体位于透视圆中心，且与射线方向相重合。如完全同轴，则不能看见针体，而是一个黑点。使用这种定位方式的优点在于穿刺点和路径都是预先设计好的，经皮进针后，只需要使穿刺针沿着射线的角度推进，透视观察针体是否与射线方向同轴即可，调整幅度小，避免了反复退针调整。

在腰椎间盘射频消融术中，消融区为一短轴半径为4/3针尖裸区长度的椭圆，针尖越靠近突出物，消融效果越好。经安全三角入路则由于关节突关节的遮挡，使射频针尖的位置不易到达靶点位置，这在L5～S1节段更明显。因此在经安全三角入路时，穿刺针应尽量贴近上关节突朝向突出物行走[3]，否则可因针尖距离靶点过远导致治疗效果降低。

本研究中，观察组术后半年随访优良率显著性高于对照组(P<0.05)。早期应用正侧位定位，无法判定射频针是否紧贴上关节突，因此常常会出现消融区与靶点距离过大导致消融不全[4]。而在应用了同轴定位技术后，每次穿刺均紧贴上关节突进入椎间盘，最大程度上将消融区与靶点位置相重合，提高了治疗效果。

总之，同轴定位除用于腰椎间盘消融术，还适用于经皮椎体成形术，选择性脊神经根脉冲射频等定位穿刺技术，可以切实提高穿刺的准确率，减少透视次数和时间，值得临床推广[5]。