局部浸润麻醉与外周神经阻滞用于手撕裂伤清创缝合比较

谭继东，王 哲

(解放军第五三七医院，陕西 宝鸡 721006)

皮肤撕裂伤是急诊科常见病。据统计，美国的急诊部门每年会接诊800万例以上的皮肤撕裂伤患者，而此类病患比例约占急诊部门所有病例的7%，其中最常见的撕裂伤类型为颜面部位、头皮部位、手指部位和手掌部位[1]。

局部浸润麻醉(local infiltration anesthesia，LIA)对于皮肤撕裂伤清创缝合处置来说，无疑是一种简单快捷的麻醉方法。LIA优点很多，比如简单易学，临床医师对其非常熟悉，而且麻醉起效时间较短，且麻醉效果明显。但它也有不少缺点，首先是实施LIA过程中针头往往多次刺入皮肤，这会增加污染伤口的感染风险，而且针头刺入牵扯皮肤常常变相增加伤口张力，致使伤口边缘难以缝合；其次是LIA为局部皮肤浸润性麻醉，故可能欠佳的麻醉效果会导致医师再次实施额外麻醉；最后是LIA常常需要注射较多剂量的局麻药，这会导致伤口周围组织肿胀变形，进而影响清创缝合处理[2]。虽然外周神经阻滞(peripheral nerve block，PNB)是目前外科治疗中常规麻醉方法之一，但对于急诊部门来说它并不热门[3]，其优点在于大多数情况下仅需要针头刺入皮肤1次，而且与LIA相比，在处置较大伤口时所需麻醉药剂量更少[2]。我们注意到，麻醉过程和麻醉后清创缝合过程所引起的疼痛强度强弱往往是决定患者满意度的极重要因素之一[4]。

本研究对54例手部皮肤撕裂伤患者施行LIA或PNB，观察并记录每位患者的一般资料及麻醉相关指标。随后将数据按不同方式分组并进行统计分析，从多方面对LIA和PNB进行比较。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究为前瞻性非盲随机研究。解放军第五三七医院外科自2016年8月至2017年2月间的54例患者被纳入本研究中。入选标准为年龄>18岁，受伤后6 h内送往医院，且检查皮肤撕裂伤位置在手部。排除标准包括利多卡因和乳胶过敏，精神和意识状态不稳定，酒精、止痛药和镇静催眠药成瘾，复合型撕裂伤，神经性疾病和疼痛综合征，既往病史有房室传导阻滞、糖尿病、慢性肾功能衰竭等慢性疾病，怀孕和哺乳期。施行麻醉术的临床医师具有主治医师以上职称，或为3年年资以上的住院医师。通过抽签方式，患者被随机分为LIA组和PNB组：23例接受LIA处理，31例接受PNB处理。患者对施行的麻醉方法均知情同意，并且自愿参加本研究。

1.2 麻醉方法 麻醉过程均在室温15～20 ℃下进行，两种麻醉方法均使用2%盐酸利多卡因局麻药和长度为4 cm的27G一次性注射针头。此方案为非盲法研究，故临床医师和患者均知晓施行的何种麻醉方法。LIA麻醉过程主要是医师将注射针头刺入一侧伤口内缘，一边进针一边回抽，如无血液回流则注入适量局麻药，麻醉范围涵盖伤口周边全部区域，另一侧伤口内缘同法执行。而手部PNB主要包括4种麻醉方式，即正中神经、桡神经、尺神经和指神经阻滞麻醉，根据伤口位置单独或联合神经阻滞麻醉。正中神经阻滞麻醉：握拳，微屈腕关节后探明掌长肌腱，经桡骨茎突作腕关节皮肤皱褶横线，与上述肌腱外侧缘相交处为进针点，待针头垂直入皮肤数毫米，患者口述异感后推注5 mL局麻药；桡神经阻滞麻醉：前臂桡骨茎突处掌面和背面分别垂直桡骨方向进针推注5 mL局麻药；尺神经麻醉阻滞：握拳并微屈腕关节，探明靠近尺骨茎突近端平面处尺侧腕屈肌位置，紧贴肌腱尺侧垂直进针，患者口述异感后推注5 mL局麻药；指神经阻滞麻醉：在指掌关节即指根稍背侧与指内外侧面分别推注4 mL局麻药。

1.3 观察指标 记录每位患者的麻醉方法、性别、年龄、血压、心律、体温、伤口长度、伤口皮区对应的支配神经类型，临床医师根据每例患者的具体撕裂伤伤口情况施行清创缝合术[2]。麻醉注射完成后每10 s利用针头在伤口边缘区域监测患者刺痛觉情况，当患者自感刺痛觉消失时，记录时间并假定其为麻醉起效时间。一旦前10 min内患者未诉伤口边缘感觉麻木，应记为需要额外麻醉患者，并更换高年资医师再次施行麻醉。通过100 mm视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)分别测试患者麻醉及缝合过程疼痛值[5]。治疗结束后询问并记录患者满意度，分为非常满意、满意、中等、不满意、非常不满意5个程度。

1.4 统计学处理 使用SPSS 21.0统计软件处理数据。计量资料组间比较采用非参数检验中的Mann-WhitneyU检验，计数资料组间比较采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组患者一般资料和伤口情况比较 本研究中54例患者，年龄18～65岁。LIA组23例，其中：男18例，女5例；PNB组31例，其中：男21例，女10例。所有患者未诉有顽固性疼痛、感觉异常或缺失等情况发生。2组患者性别、年龄、血压、心率、体温和伤口长度等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。将手部皮肤撕裂伤分为两种类型，一种为手指部位皮肤撕裂伤，即指神经支配皮肤区域类型，另一种为除手指外其余手部皮肤撕裂伤，即主要指桡神经、尺神经、正中神经支配皮肤区域类型。LIA组伤口皮区对应的支配神经类型：桡神经6例，正中神经3例，尺神经4例，指神经10例；PNB组伤口皮区对应的支配神经类型：桡神经2例，正中神经3例，尺神经2例，指神经23例。

2.2 2组患者满意度、额外麻醉例数、麻醉过程和缝合过程疼痛值、针刺觉消失时间的比较 LIA组和PNB组之间的满意度评估、施行额外麻醉的病例数、麻醉过程疼痛值、缝合过程疼痛值无统计学差异(P>0.05)，但两者的麻醉起效时间有统计学差异(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者满意度、额外麻醉例数、麻醉过程和缝合过程疼痛值、针刺觉消失时间比较

2.3 2组手指部位撕裂伤类型患者麻醉和缝合过程疼痛值，针刺觉消失时间的比较 以手指部位撕裂伤的33例患者为调查对象，LIA组和PNB组的麻醉过程疼痛值、缝合过程疼痛值、麻醉起效时间并无显著性差异(P>0.05)。见表2。

表2 2组手指部位撕裂伤患者麻醉和缝合过程疼痛值、针刺觉消失时间比较

2.4 2组除手指外手部皮肤撕裂伤患者麻醉和缝合过程疼痛值、针刺觉消失时间的比较 以除手指外其余手部皮肤撕裂伤的21例患者为调查对象，LIA组和PNB组的麻醉过程疼痛值无显著性差异(P>0.05)，但两者缝合过程疼痛值差异、麻醉起效时间却有统计学差异(P<0.05或P<0.01)。见表3。

表3 2组除手指外手部皮肤撕裂伤患者麻醉和缝合过程疼痛值、针刺觉消失时间比较

2.5 按患者满意度分组后患者麻醉和缝合过程疼痛值，针刺觉消失时间的比较 按表1中患者满意度情况，将所有患者分成非常满意组(n=33)和满意组(n=21)，2组麻醉过程疼痛值、缝合过程疼痛值、麻醉起效时间存在显著性差异(P<0.05)。

2.6 按伤口长度分组后患者麻醉和缝合过程疼痛值，针刺觉消失时间的比较 将所有患者分为伤口长度>25 mm(n=21)和伤口长度≤25 mm(n=33)，二者麻醉和缝合过程疼痛值、麻醉起效时间无显著性差异(P>0.05)。

3 讨 论

有研究表明，LIA更适合处理伤口较小的手足部位皮肤撕裂伤，而对于体内异物移除、清洁或污染伤口清创、大伤口缝合等稍复杂的情况来说，PNB更为合适[6]。以上报道较符合本研究中除手指外其余手部皮肤撕裂伤的数据比较情况，虽然LIA组和PNB组的麻醉过程疼痛值无显著性差异(P>0.05)，但LIA组缝合过程疼痛值却低于PNB组疼痛值(P<0.05)。

而据手指部位撕裂伤相关研究表明，PNB较LIA相比，麻醉和缝合过程中疼痛程度会更轻[7]。但有类似研究证实，所有麻醉方式中LIA的应用范围最广，对于麻醉药物渗透程度和缝合伤口过程疼痛值而言，PNB和LIA之间并无显著性差异[8]。而本研究中的33例手指部位撕裂伤患者，LIA组和PNB组的麻醉过程疼痛值和缝合过程疼痛值亦无显著性差异(P>0.05)。

据指神经阻滞麻醉相关报道称，应用PNB方法注射盐酸利多卡因后，针刺觉消失时间约为1.3～2.5 min[9-10]。虽然对于本研究中的手指部位撕裂伤患者来说，PNB组与LIA组的针刺觉消失时间相比并无统计学差异(P>0.05)，但在除手指外手部皮肤撕裂伤中，二者针刺觉消失时间相差较大(P<0.01)。而将所有手部皮肤撕裂伤患者的针刺觉消失时间情况汇总，我们发现两者间差异具有统计学意义(P<0.01)。以上结果表明，与PNB相比，LIA能在更短的时间内达到理想的麻醉效果。本研究尚表明，满意程度更高的患者麻醉起效时间更短，而麻醉和缝合过程疼痛程度更轻，所以麻醉起效时间缩短确能有效提高患者满意度，而且疼痛程度越轻，患者满意程度也越高[4]。那么我们是否可以得出结论：与PNB相比，因为LIA的麻醉起效时间更短，所以LIA的患者满意度更高呢？答案并非是肯定的，因为本研究中选择“非常满意”选项的患者人数在LIA组(n=23)中占65.2%(n=15)，而选相同选项的患者人数在PNB组(n=31)占58.1%(n=18)，二者间的统计学差异就并不明显(P=0.785)，此结果也表明LIA和PNB对患者满意度的影响差异不明显。那么究竟哪些因素会影响患者满意度的增减呢？相关研究发现皮肤撕裂伤的疼痛程度和舒适度、伤口恢复程度、伤口愈合后美观效果这几个因素尤为重要，而其中术后伤痕美观效果是患者最为关注的重点[11]。另外在某项关于上睑下垂修复术后调查研究中，评测人员使用爱荷华洲麻醉满意度评分表(ISAS)分别收集LIA和应用PNB的患者满意度评分情况，统计结果显示两者差异不明显[12]。但某项涉及超声检查手段的研究表明，施行桡神经、正中神经、尺神经阻滞3种麻醉方法的患者满意度却高达92%[13]。以上结果都说明LIA麻醉起效时间缩短并不代表应用LIA的患者满意度就会更高。

为使本研究结果更加具有客观性，我们还将所有患者按伤口长度分为>25 mm组和≤25 mm组。2组的麻醉和缝合过程疼痛值，针刺觉消失时间均无显著性差异(P>0.05)。本研究中患者伤口平均长度为24.22 mm，并未超过50 mm，故PNB仅需较少剂量局麻药就能达到理想麻醉效果的优点并未充分体现[2]。

本研究为开放调查研究，即非盲法设计，患者以及临床医师均知晓LIA组和PNB组的分组情况，且施行麻醉的临床医师同样也是记录人员。虽然这有利于临床医师对患者做出及时处理，但同样也极可能误导患者的测试结果。另外数目不等的两种手部皮肤撕裂伤类型，不尽一致的两种麻醉技术施行数量，以及高低不一的临床医师麻醉水平，这些客观因素同样也可能影响本研究的标准化实施。手部神经的解剖学变异也可能使研究结果产生偏倚，尤其是桡神经和尺神经间的吻合支变异[14]。故对于本研究中PNB组内3例施行额外麻醉的患者来说，这种神经吻合支变异很可能在其中起了关键性作用。

综上所述，LIA方法和PNB方法在手部皮肤撕裂伤外科处置中，对于正常生理功能影响较小，患者满意程度较高，基本无相关并发症出现，不管是神经阻滞还是局部浸润，镇痛明显且均有理想的麻醉效果。