美国正临“鸦片战争”

南方周末特约撰稿 袁端端

车祸和枪击原是美国最常见的两种意外死因，但短短数年间，阿片药物的滥用、误用导致的死亡已远远超过前两者。美国食品药品监督管理局前局长大卫·A·凯斯勒反思，没有认识到止痛药的危险是现代医药学最大错误之一。

在北美惨遭抵制后，止痛药巨头普渡制药正利用关联企业萌蒂制药等迅速渗入拉美、亚洲、中东和非洲等新兴市场。“和大烟草公司的剧情一模一样，美国在国内采取措施限制销售， 公司就去往海外”。

南方周末特约撰稿 袁端端

发自美国弗吉尼亚州

52岁的美国南达科他州新闻主播安吉拉·肯尼克，报道了10年药物过量及成瘾问题。忽然有一天，这一切变成了她的个人悲剧。

当地时间2018年9月5日晚7点，安吉拉播报了一名年轻女子服药过量死亡的消息——这正是她年仅21岁的女儿艾米丽。安吉拉微微颤抖的声音和眼眶含泪的模样在美国民众中引起了强烈关注。

让艾米丽致死的药物芬太尼，是从阿片（罂粟）中提取的生物碱及衍生物，它能极大缓解疼痛，也能致人上瘾甚至死亡。与其他传统毒品不同，这类药物存在于医生开具的处方类止痛药、止痛贴中。不少专家直指美国阿片药物泛滥的根本原因，即医生开具的处方药太多，从而使得病人上瘾。

为应对阿片药物成瘾危机，2017年10月，美国总统特朗普罕见地宣布美国进入“公共卫生紧急状态”，但情况仍在不断恶化。

据美国国立药物滥用研究所（NIDA）统计，2016年平均每天超过115名美国人因阿片药物滥用（部分源自医生处方）而死。2017年，这一总数是6.4万——比美国在整个越南战争期间的阵亡人数还多。如果将时间拉长到1999年到2017年间，25万人死于这一习以为常的举动。

没有人能想到，小小的止痛药竟能在短短几十年间酿成美国如此严重的公共卫生问题，并有向外蔓延之势。

2017年5月，12位美国国会议员联署写信给世卫组织，就生产阿片类止痛药公司普渡制药、萌蒂制药和萨克勒家族的“欺骗性和危险行为”，向国际医疗界发出警告：“不要让这些公司在无数美国家庭制造的悲剧中扬长而去，又在别处找到新的市场和新的受害者”。

然而历史正在重演。2018年9月5日，萌蒂制药在北京召开媒体座谈会，为10月“中国镇痛周”预热，会议邀请了知名医学专家，向主流媒体宣讲疼痛管理和阿片药物止痛的重要性。会议呼吁“卫生管理部门应该把这个问题提高到更优先、更重要的地位”以及“只要病人需要，就要满足（止痛药）剂量”。

“第一大致死因”

在美国的众多意外死亡原因中，车祸和枪击原是最常见的两种，但短短数年间，阿片药物的滥用、误用导致的死亡已远远超过前两者。

得知女儿死讯的那天，安吉拉正在采访3位父母，探讨如何干预药物成瘾，他们的孩子都死于芬太尼滥用。“那一刻，我的整个世界都崩塌了。”她对《今日美国》说。

整整四个月，安吉拉闭门消化悲伤。之后，她不愿意再逃避，决定向所有人讲述自己女儿的故事，以帮助更多深陷其中的家庭，因为“这件事可能发生在我身上，也可能发生在任何一个人身上”。

和艾米丽一样，很多药物成瘾的美国人，一开始只是抱怨身上疼痛，想要“强效”止痛药。但时间一长，出现了依赖、渴求，医院的阿片药物已经无法满足时，他们就会从黑市上购买，而这类新型强力的止痛药效果比以往所有的毒品都要“好”。

“我见过太多这样的病人。”多伦多大学精神病学和药理学教授Roger Mclntyre告诉南方周末，不仅是需要镇痛的人群会成瘾，许多焦虑抑郁的患者也会从非法渠道获得强阿片类药物。而艾米丽正是注射了芬太尼混合物——这类新型阿片类止痛药，很小剂量就能达到以前上百倍的效果。

所有阿片类药物剂量控制都需非常谨慎，过量使用的病人会产生渴求、焦虑等症状。如果再加上酒精和镇静药物，呼吸抑制和死亡风险会急剧上升。

根据世卫组织报告，全世界用药过量致命事件中，阿片类药物占比很高，部分原因在于一些国家越来越多使用阿片类药物控制非癌症的慢性疼痛。

艾米丽去世前数月，安吉拉就已经发现苗头，女儿总是躲躲闪闪，不参加家庭活动，“眼神空洞无神，也越来越瘦”。她和女儿不住在一起，不知道她到底服了什么药物，但“必须立刻采取行动了”。最后一次见面时，她们约好了上门干预的医生，时间就是艾米丽死亡的三天后。

“我们再也没机会让她接受治疗了。”安吉拉说，她的心里有了一个洞，永远不会愈合的洞。

灾难的诞生

阿片药物滥用的危机起于上世纪90年代。

多家制药公司向医学界及患者保证，长期服用处方阿片类止痛药不会造成药物依赖和成瘾，且将这类药物在临床上不断扩大使用范围，包括芬太尼、羟考酮、氢可酮均为常见的阿片类药物。

据统计，2007年至2016年间，美国最广泛使用的是氢可酮，2016年销售量达62亿颗药丸，第二种便是羟考酮，同年销售量达50亿片。

其中，最为知名的医药公司是普渡制药（Purdue Pharma），在诸多中外媒体报道中，这家由萨克勒家族三兄弟在1952年创建的公司毁誉参半，倚靠一种最常见的癌症止痛药——奥施康定（OxyContin，化学名盐酸羟考酮缓释片），数十年间积累了数百亿资产。

美国可能是世界上使用止痛药最多的国家——三分之一的美国人遭受持续的慢性疼痛，35%的美国成年人常年使用医生处方的阿片类止痛药。他们相信医药界持续倡导的理念：“疼痛是一种病，有了疼痛就要止痛”。

2000年左右，美国医疗机构认证联合委员会呼吁国家应该将疼痛作为“第五大生命体征”，更好地控制和管理疼痛。与此同时，药厂的医药代表们将止痛药的适应证在一些州扩大到“中度疼痛”。

以奥施康定为例，普渡制药承诺，“这款药物采取双释控技术，即药效会在12小时之内缓慢释放，病人不会成瘾。”事实上在临床中，许多病人在服用6—8小时后，疼痛又会重新袭来。

按世卫组织癌症疼痛阶梯，阿片类药物尤其是通常导致成瘾的强阿片类药物，过去仅用于急性疼痛和癌症疼痛管理。但世卫组织发现，近10年趋势是，它们被越来越多用于缓解背部疼痛等非癌症慢性疼痛。

在医药公司的推波助澜下，医务人员开出的处方如流水般不断增长。药物滥用、成瘾的闸门被打开了——仅在2012年，美国医生就开出了2.82亿张阿片类药物处方。

“所有人都在利用这类药品，酿成了巨大的灾难。”Roger Mclntyre对南方周末说，此次公共卫生的紧急状态只是问题长期积累后的爆发，也是药物公司、不良医生、病人的需求加上政府对控制疼痛的鼓励政策共同造成的恶果。

全民反思

现在，美国各界已开始彻底反思。

先是推动阿片止痛药上市及销售的医生主动承认错误。2011年，波顿诺伊医生在“负责任的阿片药物处方医师协会”的视频采访里说，当年他讲座里引用的那些论文（讲述阿片止痛药益处）无一篇能代表切实的证据。

“当时的主要目的是（为阿片类药物）去污名化。”他坦白，过分强调了获益，却把科学证据丢在脑后。“如果当时我知道现在酿成这么大的灾难，我绝不会说那样的话。”

回顾这一切，波顿诺伊觉得“可怕”。他承认，当年和他一样倡导更自由地使用处方阿片类药物的人们，是导致成瘾泛滥和过量致死人数不断升高的原因之一。

修订法律、发起多方应对措施的讨论、严格医务人员开取处方药的程序、对民众进行广泛宣教……美国无疑打响了一场“鸦片战争”。

在美国，奥施康定成为了“一桩垂死的生意”。

自2007年开始，联邦政府开始对普渡制药提起诉讼，指控其因为误导性宣传让医生和民众认为奥施康定比其他阿片类药物更安全且更难上瘾。之后，普渡制药高管败诉并承认指控，支付了6.35亿美元的刑事及民事罚款。现在普渡制药在美的处方药销售下降了40%以上，面临了上百起诉讼，但该公司市场推广并没有停止。

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政策和行动在近五年明显提速。2015年5月，美国联邦缉毒署公布，已经逮捕了280人，包括22名滥开阿片药物处方的医生和药剂师。两年后，司法部内启动阿片药物欺诈和滥用侦查部门。该部门的任务是起诉与阿片类药物有关的医疗欺诈行为的个人，他们还聘请了律师专门处理阿片药物与医保欺诈问题。

而2016年，美国通过了“21世纪治愈法案”，包括在两年内拨款10亿美元，向各州提供应对阿片类药物危机的补助金，用于药物成瘾的预防和治疗。

医疗界也在行动。2016年3月，美国疾病预防控制中心发布了针对慢性疼痛患者处方阿片类药物的指南，建议用对乙酰氨基酚和布洛芬代替阿片类药物止痛，鼓励医生用运动和行为治疗的方法帮助患者缓解疼痛。这和世卫组织的想法一致，对于这类止痛药的使用，世卫组织建议采用阶梯式方法，先用非阿片类药物，然后用弱阿片类药物，如果疼痛加剧，才可用强阿片类药物。

次年，阿片药物成瘾委员会发布最终报告，提出了56项全面应对药品成瘾的建议，包括建立全国性药物法庭，该法院对阿片类药物成瘾者提供全面治疗设施，而非只是简单判刑。

而在2017年9月，美国最大的药品零售商CVS宣布，该企业开始对阿片类处方药实施新的限制，对刚开始接受疼痛治疗的患者仅提供7天的供应量。而在当地时间2018年2月10日，普渡制药宣布，该公司将不再向医生推销阿片类药物并已裁掉销售部超一半的员工。

问题企业入华

在女儿去世后，安吉拉建立了一个以女儿名字命名的基金会，以帮助和支持那些试图摆脱药物成瘾的家庭。“我唯一的希望就是艾米丽的故事，我家庭的悲剧，可以成为变革的催化剂。”

但这场席卷全美的“遏制阿片药物成瘾风暴”，对另一些美国人来说，则是难以承受的痛苦。很多常年依赖止痛药的病人越来越难开到和之前相同的药量。他们开始集结抗议：“我们需要止痛药”“政府应对这场危机不应该把急需药物的病人当成敌人”。

在大洋彼岸，对疼痛的接受程度在中西方出现严重的两极分化。

中国很多经历晚期癌痛的病人，不管医生如何劝说，也不愿意使用阿片类止痛药，一些甚至试图放弃生命。2018年8月，北京301医院疼痛科路桂军主任遇到了一位肺癌末期全身骨转移的患者，在省级医院两度实施自杀，只因“痛苦难忍，不愿给家人带来更多负担”。

这似乎成为医药公司最好的突破口。

据美国媒体报道，在北美惨遭抵制后，普渡制药正利用关联企业迅速渗入拉美、亚洲、中东和非洲等新兴市场。在美国以外的地区，一家名为萌蒂制药（Mundipharma）的公司声名鹊起，主打产品便是癌痛和非癌痛药物。

无数身影可以看到两者的关联，普渡制药和萌蒂制药都归为萨克勒家族所有。过去二十年中， 奥施康定的成功创造了350亿美元的收入，使萨克勒成为全美最富有的家族之一，而萌蒂制药则代理普渡制药在海外多种产品的销售，包括奥施康定、美施康定和丁丙诺啡透皮贴剂等。

“其实就是一家公司。”一名美国国际律所的高级律师告诉南方周末，该律所帮多家世界知名药企做法务和合规工作。

根据《洛杉矶时报》报道，这几年，萌蒂制药开始在巴西、中国等地大量举办培训研讨会，要求医生克服“阿片类药物恐惧症”，开出止痛药；他们还赞助增强公众认知的推广活动，鼓励人们为慢性疼痛寻求治疗手段，破除“应用止痛药常见误区”。而由萌蒂制药资助的相关研究，显示了在这些地区有数百万人的慢性痛症缺乏足够的治疗。

对此，美国食品药品监督管理局前局长大卫·A·凯斯勒反思，没有认识到止痛药的危险是现代医药学最大错误之一。他注意到萌蒂制药已大举进入国外市场，“和大烟草公司的剧情一模一样。美国在国内采取措施限制销售，公司就去往海外”。

1993年，萌蒂制药开始在中国成立分公司，但市场反应平平。癌症病人的增多给这类公司带来了新的机会，但他们更希望把市场扩大到慢性疼痛。

在全球临床试验登记网站可以查询到，2013年开始，萌蒂制药在中国30家医院同时开展了一项“奥施康定治疗非肿瘤疼痛”的临床试验，目前已宣告完成。

而在前述2018年9月5日萌蒂制药的媒体座谈会上，当记者问到成瘾问题时，3位专家都坚持，“过去几十年没看到因为镇痛治疗产生成瘾依赖的”，而且“疼痛本身是成瘾的天然拮抗剂”。