开展精评活动提升病历内涵质量

——刘 维 安书杰 张崇霏 肖 妹 王宏斌 田妮娜 张珊红

病历质量是基础医疗质量的重要组成部分[1]。为进一步提高基础医疗质量，空军军医大学西京医院自2016年12月开始，开展了“精评病历”活动和“回头看”专项检查，取得了明显成效。

1 “精评病历”活动

邀请具有丰富临床及管理经验的病案管理专家、病历质控专家、临床专业专家、输血病历质控专家及医疗纠纷鉴定专家各1名，由院领导带队组成工作小组，分别从各自专业角度对病历进行点评。点评范围包括病案首页填写、运行病历把关、终末病案质控、输血病历审核、经验教训总结5方面，旨在反馈科室病历书写存在问题，帮助科室查找缺陷及原因，并针对性改进。

2016年12月-2017年9月，精评工作小组下科室对全院30个临床科室的病历进行了分批逐科点评。点评科室顺序以2016年全年各科室乙级病历份数降序排列，先从问题突出、乙级病历较多的科室开始。总计举办了12场“精评病历”活动。

2 “回头看”专项检查

为动态评价“精评病历”活动效果，质量管理科在第一批科室点评完成后的3个月、6个月、9个月，及时组织“回头看”专项检查。由4名质控专家下科室随机抽取每科预出院病历10份，现场审核评级，反馈存在问题，督导科室积极整改。采用甲级病案率作为衡量“精评病历”活动效果的指标。病历等级评定依据《病历书写基本规范》《病历质量评价标准》，90分以上为甲级病历，80分～89分为乙级病历，80分以下为丙级病历[2]。所得数据采用SPSS 17.0软件进行统计分析，3轮“回头看”检查的甲级病案率比较采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

表1 第一批点评科室3轮“回头看”专项检查病历质量比较

表2 第一批点评科室3轮“回头看”专项检查甲级病案率比较

注：*第2轮与第1轮比较P<0.05；*#第3轮与第1轮比较P<0.001。

3轮“回头看”专项检查持续跟踪了第一批点评的9个科室，分别抽取预出院病历90份，甲级病案率提升了26.67%(表1)。采用卡方检验对3轮“回头看”专项检查的甲级病案率进行比较，结果显示，差异有统计学意义(P<0.001)。进一步作两两比较，结果显示，第2轮和第3轮“回头看”专项检查的甲级病案率与第1轮均存在统计学差异(P<0.05)(表2)。

3 问题分析及整改措施

3.1 病案首页问题与整改

病案首页中蕴含着大量的DRGs分组信息[3]。各级医生应充分认识、高度重视、准确规范地填写病案首页。病案首页填写存在的突出问题为出院主要诊断选择不当，出院情况填写不当，手术操作填写缺项等。针对以上问题，病案管理专家依据《住院首页数据填写质量规范(暂行)》《住院首页数据质量管理与控制指标(2016版)》，从重点项目填写规范、首页数据质控内容两方面进行了宣教。

3.2 运行病历问题与整改

运行病历存在的主要问题有既往史描述过于简单，个人史填写不仔细，3日确诊不及时，鉴别诊断无鉴别意义，首次病程提交不及时，出院医嘱过于简单等。针对上述问题，临床专业专家现场随机抽取科室1份在院病历，由主管医生汇报，其他医生逐一查找问题，然后由专家进行逐项点评，对一线医生病历书写给予现场指导。

3.3 终末病案问题与整改

终末病案存在的突出问题有主诉与现病史描述不全，查体遗漏重要体征，诊断依据缺失，知情告知书填写不合格，病情评估不到位，漏报疫卡等。对此，病历质控专家依据《病历书写基本规范》以及《军队医院病历书写与管理规则》，并结合实际，针对性地对点评科室终末病案存在问题进行重点分析，主抓病历内涵质量。通过诊断依据、手术记录、抢救记录、知情告知等，评价科室医疗核心制度是否落实，诊疗措施是否安全、合理。年轻医生要注重临床思维能力锻炼，上级医生要做好传、帮、带，共同提高病历内涵质量。

3.4 输血病历问题与整改

加强输血病历质量管理，可防范因输血记录缺陷引起的医疗纠纷，同时也是科室科学、合理、安全用血的依据[4]。输血病历存在的主要问题有病程记录不完整，输血知情同意书缺项，无配发血报告单等。对此，输血病历质控专家依据《三级综合医院评审标准实施细则》[5]、《临床输血技术规范》[6]、《医疗机构临床用血管理办法》[7-8]等，从输血病历规范书写、输血病历存在问题及输血反应处理流程3方面，对科室输血病历质量进行点评，旨在提高临床医护人员对输血治疗的认识。

3.5 经验教训总结点评

医疗纠纷鉴定专家依据《执业医师法》《侵权责任法》《医疗事故处理条例》《医疗质量管理办法》等，结合自身从医经历和医疗事故鉴定经验，总结国内外纠纷发生特点，阐述司法鉴定和医疗事故鉴定的区别，强调病历书写的重要性；列举临床容易忽视的问题，告知弥补方法；提出科主任高度重视是关键，各级医师也应树立责任意识、法律意识、职业精神和工匠精神。

4 讨论

4.1 开展“精评病历”活动的意义

“精评病历”活动的创新点在于：一是由院领导亲自带队，深入临床科室进行现场点评，潜移默化地影响着每一位员工；二是组织专家对每个临床科室的病历质量进行全方位点评，使各科室全面了解病历书写存在问题和改进方向，点评时具体到病案号和主管医生姓名，便于责任落实和督促整改。通过12场“精评病历”活动和3轮“回头看”专项检查，使各科室甲级病案率均有明显提升，切实帮助临床医生强化了责任意识、安全意识和质量意识。全院医生已充分认识到病历不仅是医疗、教学、科研的原始资料，更是医疗事故鉴定的主要依据[9]。

4.2 巩固活动成果，抓好科室一级质控

提高病历质量是一项长期且复杂的工作，巩固好“精评病历”活动成果的关键是抓好科室病历质控。科室病历质控是医院三级质控的第一道防线。目前，有些医院的部分科室仅被动接受检查，科主任参与度不高，医务人员自控能力欠佳，对检查发现问题不够重视，导致问题反复发生[10]。该院在常规病历质控基础上，进一步探索创新管理手段，提高科室一级质控水平，本着培养各级医师的责任意识、安全意识、职业精神、工匠精神以及临床思维和病历书写能力的目的，在每个科室筛选出1名临床经验丰富、工作责任心强、具有良好职业情操、敢于大胆管理的主任医师或副主任医师作为病历点评专家组成员，主要负责对本科室病历质量进行培训、点评和管控，进一步加大科室质控力度。在病历书写规范化、严谨化的基础上，狠抓病历内涵质量提升，确保了每份病历都能成为医疗质量建设的例证。