日本医疗机构评审概述及启示*

——杨玉丽 魏海英 王 涛 袁 萍 马 丽

目前，医院评审受到了世界范围内许多国家的高度重视，美国、英国、澳大利亚、日本等30多个国家先后建立了医疗机构评审制度[1]。日本医疗机构评审于2013年获得国际医疗质量学会(International Society for Quality in Health Care，ISQua)第三方评价机构(International Accreditation Programme，IAP)认证。现将日本医疗机构评审经验介绍如下，旨在为我国医院评审提供参考与借鉴。

1 日本医疗机构评审概述

1995年7月，日本正式成立医疗机构评审组织—公益财团法人日本医疗机能评价机构，该组织作为第三方评审机构，从学术的、中立的观点评价医疗机构，主要评价对象为医院。其主要从事工作有：(1)医疗机构评价；(2)帮助医院持续改进；(3)培养评审专家；(4)研究开发医院评价项目；(5)提供医疗信息服务；(6)推进医疗安全；(7)预防医疗事故；(8)确保患者安全；(9)普及医院评审并从中获得启示等。其主要功能有三：一是评审医院，二是提供支援，三是教育培训[2]。截止2017年12月1日，该组织已评审认证2 181家医院[3]，评审相关信息及时在官方网站公布。

表1 评审支援项目表

1.1 评审人员

评价机构工作人员由专职人员和非专职人员组成。

专职人员主要负责接收审核资料、调整评审日程、准备会议及访问资料等日常工作，使评审有序、有效、顺利开展。该组织现有约70名专职人员，每月处理约20家～30家医院的审查工作。需要特别指出的是，专职人员不能和评审专家同时到医院参加评审活动[3]。

评审专家由非专职人员组成，主要负责医院评审、督导检查和出具完整的评审报告。评审专家面向全国招聘，来自医疗、护理、医院管理领域，并经过统一培训。医疗评审专家必须是医生且符合下列条件之一：有院长或副院长经历；有医务处长或科长3年以上经历。护理评审专家必须是护理人员且符合下列条件之一：有护理部主任或副主任经历；有3年以上护士长经历，且管理能力较强。管理评审专家必须是医院管理人员且符合下列条件之一：有办公室主任或副主任经历；有3年以上医院管理经验，并具备较强管理能力。对评审专家共同的要求是：(1)沟通能力强，能运用恰当的语言进行良好沟通；(2)访谈能力强，能有效收集评审数据；(3)团队精神强，有相互尊重、协调、合作能力；(4)书写能力强，能顺利完成评价结果报告书写[4]。

1.2 评审内容

主要由6方面构成[5]：(1)医院理念和组织基础，包括医院基本方针、尊重患者权利、医院管理体制、员工教育、研修等；(2)对区域医疗需求的反应，包括医院对地区功能的认识以及和其他机构的联动及其医疗急救水平；(3)确保高质量的医疗服务，以患者为中心；(4)提供适宜的护理服务，护理措施恰当、安全、有效；(5)提高患者满意度，从尊重患者、保护隐私、人文关怀、安全考虑、改进服务等方面使患者放心就医；(6)医院运营管理的合理性，如人事管理、财务管理、业务管理等是否合理、恰当等。评审标准总计89款[6]。

1.3 评审支援项目

提供支援是日本医疗机构评审的主要功能之一，主要支援内容及时间见表1。

1.4 评审意义

评审组织站在第三方立场，对医疗机构进行评审评价，明确医院功能定位和存在问题，进一步推动医院可持续发展。主要意义有[7-9]：(1)客观把握现状，明确医院应该改进的问题；(2)启发自觉改进意愿，激发管理者和员工强烈的改进愿望；(3)根据评审结果报告书，明确改进方向；(4)评审机构在充分考虑医院特征、地域特征、经营范围、问题背景、改进现状等基础上，对通过评审评价的医院及时发放认证书，每5年复审1次，用星号表示评审次数，星号越多代表通过评审次数越多。认证书公示在门诊、病房等显眼位置,便于公众了解。

2 我国医疗机构评审现状及建议

医院评审是保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服务效率，统筹利用社会医疗卫生资源，不断提高医院管理能力和水平的抓手[10]。我国医院评审始于20世纪80年代末，当时强调医院规模和硬件设施，忽视了安全和质量等内涵管理，1998年原卫生部决定暂停医院评审工作[11]。2000年起，原卫生部在广泛征求意见，充分汲取第一轮医院等级评审经验教训的基础上，研究制定了符合现代医院管理理念的评审标准，并于2011年启动了新一轮等级医院评审工作[12]。作为牵头单位， 国家卫生计生委医院管理研究所在全国范围内117家三级医院进行了评审评价[13]。实践证明，新一轮评审更系统、更先进，体现了患者安全第一的指导思想和持续改进的理念，对促进新形势下医疗卫生系统的可持续发展，落实医改政策，保障人民群众健康发挥了重要作用。但在评审中也暴露了目前的评审体系有待改善之处[12]。表现有五：(1)2011版《三级综合医院评审标准实施细则》内容多，共计636个条款，不利于掌握，且部分指标在细则中多次出现，如患者投诉管理、医疗安全管理、抗菌药物临床应用管理、不良事件管理、临床危急值报告等。(2)医院内部评审员未经培训或培训不到位，评审水平参差不齐，很难达到评审的科学性、客观性、同质性，影响了最终评审结果。(3)患者参与度不高，对就医医院选择停留在医院规模、硬件设施、专家力量方面。(4)医院评审由国家卫生计生委医院管理研究所牵头，该机构为国家卫生计生委直属科研机构，并不是完全意义上的第三方评审机构，评审结果可信度受到质疑。(5)为了更好地通过评审，院内评审培训、科内再次学习、提问、考核等任务繁重，既影响了医疗、护理工作质量，也不利于医务人员的身心健康。

参考日本医疗机构评审经验，结合我国医院评审实际，提出以下建议：

第一，建立我国等级医院评审官方网站，提供最新评审政策，及时更新全国医院评审信息，定期更新并公布评审标准，提供评审咨询，发布评审最新研究结果，公示通过评审医院的名单及评审次数等信息。官方网站还能提高民众对医院评审的知晓度，无形中提升群众参与度，从而增进了民众对医院服务的信任度。

第二，国内等级医院评审工作应紧密结合国家医改动向，把握地域医疗需求，明确医院功能，使医院布局合理、规模适当、结构优化、功能完善，划分相应功能医院应具有的具体任务，真正促进我国“基层首诊，双向转诊，急慢分治，上下联动”的分级诊疗模式的逐步形成。

第三，医院评审机构应打破卫生行政部门组建或受卫生行政部门委托局面，成立完全独立的第三方组织，使评审更加公平、公正，提高社会公信力。评审机构通过开通专门接受咨询的信息服务平台，及时解答各家医院在评审准备过程中存在的疑问，使医院评审准备工作顺利推进。同时，应强化医院内部评审员的同质化培训，确保医院自评更有效。

第四，医院评审机构应大力开展评审课题研究，定期修订评审标准，精简评审条款，不断补充、完善，使之与医改动向、医院重点工作及突出问题紧密结合，形成评审长效机制，避免突击式迎接评审现象，尽量减轻医务人员工作负担，使评审更具有科学性、普遍性。应通过科研加快医院评审步伐，结合我国国情提高评审质量，获得国际认证，全面提高我国医院管理水平，从而使人民群众享受到更高质量的医疗保健服务。

说明：杨玉丽、魏海英为共同第一作者。