寰椎骨软骨瘤致吞咽困难伴残存异物感1例报告

李 辉，赵光辉，胡艳龙，赵昕昊，顾 锐

(吉林大学中日联谊医院 骨科，吉林 长春130033)

骨软骨瘤(osteochondromas)是一种常见的良性软骨源性肿瘤，在骨肿瘤和肿瘤样病变中约占30.6%-35%。根据瘤样病变的大小常对临近结构造成不同程度的压迫症状。脊柱骨软骨瘤因其解剖位置及结构的特殊性常具有病情较重、诊断较为复杂、早期诊断容易漏诊等特点。根据脊柱软骨瘤位置及病变大小的不同，常伴有一些不太常见的症状，如明显的颈部肿块、吞咽困难、残存异物感、睡眠呼吸暂停、声带瘫痪或急性呼吸窘迫[1，2]。现将我院诊治的寰椎骨软骨瘤致吞咽困难伴残存异物感的1例报告如下。

1 临床资料

患者女性，65岁，于2017年10月25日因“吞咽困难伴残存异物感1年半”为主诉入院，患者入院前无明显原因及诱因出现吞咽困难伴残存异物感1年半，2个月前就诊于当地医院，行电子喉镜检查示：鼻咽隆起病变待查？后行颈椎CT示：寰椎占位性病变。患者行保守治疗，未见明显好转。遂就诊于我院。查体：视诊颈部未见明显异常，张口可见咽部正中偏左隆起，患者无声音沙哑及喝水呛咳等神经症状。四肢感觉、肌力、反射未查及明显异常，未查及病理反射。入院后颈椎正侧位示(图1)：寰椎前结节偏左处见骨质隆起。颈椎CT3D(图2)示：颈椎椎体边缘可见骨质增生；颈1前结节处形态不规则，骨质密度不均匀。颈椎MRI(图3)：寰椎前结节处局部骨质向前方突出，其前方可见结节状稍短T1、稍长T2信号影；可见前方软组织受压。

图1 见寰椎前结节偏左处见骨质隆起

图2颈1前结节处形态不规则，骨质密度不均匀。图3前方可见结节状稍短T1、稍长T2信号影；可见前方软组织受压。

根据患者病史、体征及辅助检查，入院初步诊断为：寰椎骨软骨瘤。患者病史较长，严重影响进食及生活质量，且骨软骨瘤位置较为特殊，经全科会诊后，拟行经口腔内镜下寰椎骨软骨瘤切除术。经口腔入路手术的围手术期护理要求也较其他术式高。待术前相关检查及准备工作完善后，于2017年10月29日在全麻下行口腔内镜下寰椎骨软骨瘤切除术。取出的肿物送检病理，术后病理回报符合骨软骨瘤。患者术后因切口位于口腔，术后尚不能经口进食，给予下胃管，并术后进行病情观察、呼吸道及口腔护理[3]。常规进行化痰、雾化及消肿等对症治疗。

2 讨论

骨软骨瘤是常见于长骨干骺端的良性骨源性肿瘤，Albrecht等[4]指出肿瘤患者发病年龄约为30岁，男性的发病率约为女性的2.5倍。约1%-4%发生在脊柱，其中颈椎发病率高达50%(以C2最为常见)。骨软骨瘤约占椎管内肿瘤的0.4%，占单发脊柱肿瘤的3.9%[5]。脊柱骨软骨瘤常生长于棘突、关节突、椎弓根或椎板等后柱结构，椎体上少见[6],这种生长方式与其活动度大、更易引起椎体骺板的微创伤有关[4]。经查阅相关文献，发病于上述小关节部位的报告较多。但发病于老年，且肿瘤生长于椎体前方结节的报告实为罕见。

脊柱骨软骨瘤症状与四肢骨软骨瘤相同，表现为随着肿物的逐渐增大症状不断加重，并且因位置不同其症状也不尽相同。脊柱骨软骨瘤好发于椎体附件，因此主要表现为对脊髓或神经根的压迫导致一系列神经症状，颈部的突然过伸可导致相应节段颈髓或神经根的急性损伤。当肿物生长于椎体前方或其他位置压迫周围解剖结构时，就会出现一些较为罕见如上述的压迫症状，甚至危及生命[1，2]。不同于四肢骨软骨瘤X线的明确诊断，因颈椎位置较深,X线正侧位上骨性结构的干扰较大，早期诊断困难,只有当多数病例发生脊髓或神经根压迫症状经影像学检查时才发现[7]。椎体前方或其他部位的骨软骨瘤，通过其临床症状可在相关科室明确诊断，如本报告因吞咽困难伴饭后残存异物感，在喉镜诊断排除下，行颈椎CT初步诊断为颈椎病变。通过血管造影或食管造影亦可明确肿物压迫椎动脉或食管。颈椎CT及MRI是初步诊断的有效方式，CT加三维重建可显示肿瘤部位、大小，与附着点的关系，甚至可明确肿瘤的性质。而MRI则可评估与周围软组织的关系，肿瘤的瘤体及软骨帽在MRI上的T1和T2相上成像不同， MRI T1相瘤体表现为等信号，软骨帽为低信号；而在T2相上瘤体表现为等信号，软骨帽为高信号[5]。

术前穿刺或术后留取病理是骨软骨瘤明确诊断的金标准[5]。骨软骨瘤肉眼观察常表现为表面光滑或结节菜花状的骨性隆起。在结构上包括表层的软骨膜，中层的透明软骨层及基底层的骨质，基底层与正常骨质相连接。骨软骨瘤的生物学行为和临床特点与软骨帽盖的改变密切相关。骨软骨瘤有发生恶变的可能。因此，骨软骨瘤的病理学检查为临床上明确诊断、判断预后及选择治疗方案提供可靠的依据。

众所周知，骨软骨瘤为常见的骨源性良性肿瘤，颈椎椎体前方单发的肿瘤仅表现为局部肿大时可不予处理，但当肿物压迫周围组织，表现出相应症状，甚至影响生活质量时则需要手术进行彻底的病灶切除以缓解症状[1,2]。该报告患者肿瘤位于寰椎椎体前方结节处，导致了吞咽不适伴残存异物感，位置较高，常规的颈前入路方式有对气管、食管、喉上、喉返神经等牵拉损伤的风险。经口腔内镜肿瘤切除不易损伤椎动脉、脊髓神经，不会刺激或损伤交感神经，且具有创伤小，术野清晰的优点。因此，经口腔内镜下肿瘤切除术为较为合理的手术方式。患者肿瘤位于椎体，肿瘤切除后不会影响脊柱的稳定性，因此手术无需植骨融合或放置内固定。经口腔手术入路的围手术期护理亦至关重要，完善的围手术期准备可避免并发症(如呼吸困难、咽部水肿，口腔黏膜感染及喉上神经损伤等)的发生[3]。该患者术前一周开始进行口腔护理，患者术后因水肿等导致说话不便，适当的心理疏导，可减轻患者术后焦虑。常规鼻饲饮食，避免口腔污染。患者术后第五日查颈椎正侧位可见肿瘤彻底切除，喉镜检查见：切口愈合佳，咽部稍水肿，无喉上神经损伤等症状发生。

综上所述，像上诉罕见的单发颈椎骨软骨瘤，完善的术前影像学检查，是明确诊断该类疾病所必不可少的。术前穿刺及术后留取病理组织，将再次对入院后的初步诊断提供可靠依据。对于单发的颈椎骨软骨瘤出现对周围组织压迫的症状(如明显的颈部肿块、吞咽困难、残存异物感、睡眠呼吸暂停、声带瘫痪或急性呼吸窘迫)，影响生活质量时，亦是手术治疗的指征。手术方案根据术前检查对肿瘤的定位进行个性化设计，并根据脊柱的稳定性决定是否植骨或者内固定。