血清NT-proBNP水平检测灰区的临床应用价值研究

杨朝美，杨 晏

(重庆市第四人民医院 检验科，重庆400014)

近年来，心血管疾病已经成为全球致死率最高的疾病。2012年为止，估计有1750万人死于心血管疾病，已经占全球死亡人数的31%[1]。N-末端脑钠肽前体(NT-proBNP)是经典的诊断心衰的标志物[2]。本研究通过对NT-proBNP检测灰区病例的临床特征作回顾性研究，了解NT-proBNP测量值在灰区范围病例的临床特征，以及更好地认识血清NT-proBNP水平测量灰区值与临床相关性疾病的关系。

1 材料与方法

1.1研究对象

研究对象为重庆市急救医疗中心2015年7月到2016年2月的1236例NT-proBNP检测病例，主要为心内科病例，且有连续治疗记录的患者。

1236例患者根据ICON制定的标准，按年龄分层确立诊断截点的NT-proBNP的分析方法筛选出NT-proBNP检测值为灰区患者的临床资料。包括标准人口统计，药物治疗，症状和体征，体格检查结果，相关的实验室检测结果，X线胸片和心电图结果等信息。急性心力衰竭中NT-proBNP目前的排除截点是小于300 pg/ml，没有年龄差异。NT-proBNP值小于该值的患者，其急性心力衰竭可能性小。而NT-proBNP测量值在排除截点与诊断截点之间的病人，患急性心力衰竭的可能性也在两者之间，将这个测量值区域称为“灰区”。由于不同年龄段的急性心力衰竭患者的NT-proBNP的诊断截点不同，根据ECS指南推荐，在急性心力衰竭症状患者中，排除心力衰竭的不分年龄段单一临界值为300 pg/ml,因此灰区被分为：50岁以下年龄段，300 pg/ml≤ NT-proBNP ≤ 450 pg/ml；50到75年龄段，300 pg/ml ≤ NT-proBNP ≤ 900 pg/ml；75岁以上年龄段，300 pg/ml ≤ NT-proBNP ≤ 1800 pg/ml。

1.2试剂和仪器

抽取静脉血4 ml，离心(3500 r/min)10 min后取血清(浆)标本进行NT-proBNP检测。检测仪器为法国BioMerieux Vidas荧光免疫分析仪，NT-proBNP测定试剂盒购自梅里埃诊断产品(上海)有限公司，并使用配套校准品和质控品。

1.3方法

心力衰竭确诊用Framingham标准，即符合二项主要标准，或符合一项主要标准及二项次要标准者可确立诊断。 其中，(1)主要标准为：阵发性夜间呼吸困难；颈静脉怒张；肺啰音；心脏扩大；急性肺水肿；第三心音奔马律；静脉压增高(>16 cm/H2O)。(2)次要标准：踝部水肿；夜间咳嗽；活动后呼吸困难；肝肿大；胸腔积液，肺活量降低至最大肺活量的1/3；心动过速(>120次/min)。(3)主要或次要标准包括：治疗5天以上时间后体质量减轻≥4.5 kg。

1.4统计学分析

数据采用SPSS 18.0软件统计分析。两者比率的差异比较使用卡方检验。比值比及其95%置信区间(CI)表示相对风险度。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1血清NT-proBNP测量值在灰区值范围内的患者一般资料

在1236例血清NT-proBNP水平检测病例中有351例患者的NT-proBNP测量值在灰区范围内，占检测数量的28.40%。在351例检测值在灰区范围内的病例中，其中有57人最终被确诊为心力衰竭，占灰区值病例数的16.24%。统计不同年龄段心力衰竭发病率，男女比例与全年龄段心力衰竭发病率，和全年龄段NT-proBNP位于灰区的患者的死亡率，表明小于50岁年龄段发生心衰的机率高于其他年龄段，见表1。

表1 血清NT-proBNP测量值在灰区值范围内的患者一般资料

2.2血清NT-proBNP测量值在灰区值范围内的患者的临床资料

血清NT-proBNP水平检测位于灰区患者的主要临床症状，表明NT-proBNP检测值位于灰区的病例在被最终诊断为患有急性心力衰竭和不患有急性心力衰竭两组病例中,心房颤动、肺部感染、肾功能不全及有利尿剂使用者患心衰比率较大，见表2。

2.3血清NT-proBNP测量值在灰区值范围内的病例患常见循环和呼吸系统疾病情况

血清NT-proBNP测量值在灰区范围内的患者，Ⅱ型糖尿病,冠状动脉粥样硬化,高血压,不稳定性心绞痛患病率都高于正常人群的患病率，见表3。

2.4血清NT-proBNP测量值在灰区值范围内的患者患心力衰竭的独立影响因素

结果表明：使用利尿剂、夜间阵发性呼吸困难、风湿性心脏病增加心力衰竭的危险，见表4。

3 讨论

在我国，虽然心力衰竭患病率低于西方，但是估计仍有大约4百万的35至74岁的心力衰竭患者，因此，心力衰竭也逐渐成为我国心血管疾病领域的重要疾病[3]。根据我国对42家医院的心力衰竭住院病人的回顾性调查，发现主要病因有冠心病、高血压、风湿性心脏病等[4]。研究发现年龄依赖(与年龄呈线性相关)的急性呼吸功能障碍病人的急性心力衰竭NT-proBNP的排除截点和诊断截点[5]。国内目前有研究NT-proBNP值处于灰区时，呼吸困难发病率的情况[6]。为了更进一步地了解NT-proBNP值处于灰区的患者呼吸、循环系统的情况，发现NT-proBNP值处于灰区的患者不仅心力衰竭的发病率有升高，以及不论是否被诊断为心力衰竭，NT-proBNP测量值位于灰区的患者的死亡率也远高于NT-proBNP测量值小于排除点300 ng/L的患者(NT-proBNP小于300 ng/L的死亡率为0.23%)，且低于NT-proBNP在每个年龄段的急性心衰确诊点以上的总死亡率(NT-proBNP在每个年龄段的急性心衰确诊点以上的总死亡率为10.3%)。

表2 血清NT-proBNP测量值在灰区值范围内的患者的临床资料

注：因一个病例可有多种临床特征及诊断,故统计的总人数百分比大于100%。

表3 血清NT-proBNP测量值在灰区值范围内的病例患常见循环和呼吸系统疾病情况

注：人群患病率参考发病率和流行率数据库(IPD)。

表4 几个独立因素对心力衰竭影响的比值比分析

NT-proBNP作为一个优秀的连续性测量值，它的优势不在于诊断心力衰竭或者呼吸困难的绝对性，而在于它的测量值真正反映的是患者的危急情况[7]。发现血清NT-proBNP测量值在灰区值范围内的患者不论是否患心力衰竭，其糖尿病，冠状动脉粥样硬化，高血压与不稳定型心绞痛的患病率相较于人群的患病率，都明显上升，风湿性心脏病、高脂血症无明显升高。说明某些特殊病症可能是心衰发生的潜在诱因。

由于NT-proBNP是经过肾脏清除，故NT-proBNP值受到肾脏排泄的影响，所以使用利尿剂可能造成NT-proBNP测量值的降低，使得本应超过诊断截点的NT-proBNP测量值被纳入与灰区范围内[3]。

心力衰竭的发生与多种高风险因素相关，目前仍需开发更加敏感、特异且入侵性低的诊断方法，以尽早更加准确地发现心力衰竭的潜在患者并给予治疗。