胃癌围手术期输血探讨

栾 玲,费秉元,房学东,季福建*,臧洪亮

(1.吉林大学第一医院二部 骨科,吉林 长春130031;2.吉林大学中日联谊医院 a.胃肠结直肠肛门外科;b.肝胆外科)

根治手术是治疗肿瘤的关键[1,2]，有时为了达到根治的目的，进行扩大切除及淋巴结清扫往往可能导致患者术中出血过多，并且需要输血及围手术期输血(PBTs)。而在过去的研究中发现，围手术期输血是肿瘤作为一项较差的预后评判指标。在胃癌患者中依然没有一个准确的分析围手术期输血对其术后的预测效果起到什么影响[3]。

1 材料与方法

1.1研究对象

回顾性分析2011年1月-2015年1月，就诊于吉林大学中日联谊医院行胃癌根治术的患者193例，其中男性125例，女性68例，平均年龄为65.3±10.6岁，围手术期输血按术前10天及术后一个月内血红蛋白含量值来定义(血红蛋白水平低于8.5 g/dl为PBTs标志)平均术中失血量为519±417 ml，所有输血的患者输入的均为去白细胞悬浮红细胞。

1.2临床观察指标及方法

参考观察包括：患者的性别、年龄、肿瘤部位(U、L、M)、手术方式(全胃与运端胃)、围手术期输血、入院时血红蛋白与白蛋白含量、手术时间、肿瘤直径、临床分期以及TNM分类作为处理参数，连续变量按均值及范围进行归类，生存期从手术日起计算到2015年5月，单因素分析用Kaplan-Meier法，Cox比例风险模型用于多变量分析，计算风险比(HR)和95%可信区间，组别间的差异(PBTS对比其他因素)通过非参数检验进行评价。

1.3统计学方法

2 结果

193例患者行全胃切除术者89例，远端胃切除术者104例，均顺利完成手术，临床病理特征与生存率和单变量分析结果(见表1)。3年以上随访105例，因肿瘤复发死亡22例，生存期为12个月、24个月、36个月和48个月的百分比分别为95.9%、86.7%、79.5%和74.6%。未行PBTs患者与行PBTs患者的5年生存率为69.8% VS 65.1%(P<0.05，如图1)。Cox回归分析将淋巴结转移选定为唯一的预后因素(P<0.01)，而入院时血红蛋白含量(<12.0 g/dl)、白蛋白水平(<3.5 g/dl)、浸润深度(T1-2与T3-4)及手术时间(>180 min)都是与PBTs相关的显著因素。

3 讨论

以往的研究，在几个实体肿瘤中已经得到证实，围手术期输血是其预后较差的一项指标，但有部分学者有反对意见，认为部分患者因为一些术中的原因导致手术时失血过多，并且手术的难度也取决于患者肿瘤的分期，包括其大小，与周围组织的关系，侵犯的关系，以及患者年龄、营养、基础疾病及相关合并症等等。当然，不能忽视手术中肿瘤切除的难度以及手术意外等。但围手术期输血确实也证实了胃癌患者术后复发的几率再增大。Heiss[4]等指出，输血可诱发骨髓中大量残余肿瘤细胞的发展，导致其术后较低的生存期。Maeta[5]等发现，围手术期输血的病人有明显较低的生存期，但其指出也许是因为手术应激，而不是围手术期输血所导致。在单因素分析中，围手术期输血可能是最为重要的一环，而变成多因素分析时，可能结果不一。Moriguchi[6]等研究结果显示，在胃癌患者中围手术期输血不作为一个独立的预后因素，而Dhar[7]等则认为输血作为一个独立的预后因素，对患者预后复发有不利的影响。Kamei[8]等在因术中出血需要PBTs的患者中观察到了较高的腹膜复发率，证实了洁净手术的重要性。

表1 临床病理特点与样本生存率及单因素分析

图1 输血与未输血患者生存率对比

经过研究可以看出，围手术期输血在单因素分析中起到了预测作用，但是在多元素分析中却没法证明其是一个独立的预测因素，本实验结果显示，围手术期输血并不是一个独立的预后因素，只是可以验证其在胃肿瘤的T、N分期等因素有着直接或间接的关系，所以可看出在胃肿瘤患者围手术期输血并不是一个预后因素，而是一个混杂因素，如因手术原因导致的术中失血等。减少围手术期输血的同时，也要避免无必要的术后输血。综上所述，围手术期输血在胃肿瘤中并不是一个预后因素，而是一个混杂因素。