血清、滑液中肿瘤坏死因子—α在痛风性关节炎中的表达及临床意义

赖爱云 徐健 陶丽

[摘要] 目的 研究血清、滑液中腫瘤坏死因子-α（TNF-α）在痛风性关节炎（GA）中的表达及临床意义。 方法 选择2016年12月～2017年11月昆明医科大学第一附属医院收治的GA患者80例作为观察组，根据疾病严重程度分为观察1组（36例，重度）和观察2组（44例，轻度）两个亚组，均接受依托考昔+秋水仙碱治疗，另纳入同期60例健康体检者作为对照组。评估观察组治疗效果，检测三组血清和滑液中TNF-α的表达水平，比较治疗期间和不同疗效患者血清和滑液中TNF-α表达情况。 结果 临床治愈31例，显效24例，有效21例，无效4例，显效率为68.75%。入院时观察1组和观察2组血清和滑液TNF-α水平均显著高于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。观察组中滑液TNF-α水平显著高于血清中TNF-α水平，差异有统计学意义（P < 0.05）。治疗第10 d和2周时，观察1组和观察2组血清和滑液TNF-α水平均明显低于入院时，差异均有统计学意义（P < 0.05）。显效组入院时和治疗2周时滑液TNF-α水平均显著低于非显效组，治疗2周时两组血清及滑液TNF-α水平均高于入院时，差异均有统计学意义（P < 0.05）。 结论 GA患者血清和滑液TNF-α水平显著高于健康者，监测患肢关节液TNF-α水平有助于评估治疗效果，指导临床干预。

[关键词] 痛风性关节炎；肿瘤坏死因子-α；血清；滑液

[中图分类号] R589.7 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）06（c）-0060-04

[Abstract] Objective To study the expression and clinical significance of tumor necrosis factor-α （TNF） in serum and synovial fluid in patients with gouty arthritis （GA）. Methods Eighty GA patients in First Affiliated Hospital of Kunming Medical University from December 2016 to November 2017 were selected as the observation group and then divided into two subgroups according to the severity of the disease： observation group 1 （36 cases， severe） and observation group 2 （44 cases， mild）. Both were treated with colchicine and etoricoxib. Sixty healthy people were selected as the control group at the same time. The treatment outcome were record and the levels of TNF-α in serum and synovial fluid were detected in the three groups. The expression of TNF-α in serum and synovial fluid of patients with different therapeutic effects and during treatment were compared. Results Thirty-one cases were cured， 24 cases were markedly effective， 21 cases were effective， 4 cases were ineffective， the markedly effective rate was 68.75%. The TNF-α levels of serum and synovial fluid in the observation group 1 and group 2 at admission were significantly higher than those of the control group， with statistically significant differences （P < 0.05）. The level of TNF-α in synovial was significantly higher than that of serum in the observation group （P < 0.05）. At the treatment of 10 d and 2 weeks， the TNF-α level in serum and synovial fluid in the observation group 1 and group 2 were significantly lower than those of admission （P < 0.05）. The TNF-α level in synovial fluid in the effective group were significantly lower than that of ineffective group at admission and 2 weeks after treatment； 2 weeks after treatment， the TNF-α level in serum and synovial fluid were all higher than those of admission， with statistically significant differences （P < 0.05）. Conclusion The level of TNF-α in serum and synovial from GA patients are significantly higher than healthy people. To monitor the level of TNF-α in the synovial fluid of the affected limb is helpful to evaluate the therapeutic effect and guide clinical intervention.

[Key words] Gouty arthritis； Tumor necrosis factor-α； Serum； Synovial fluid

痛风性关节炎（gouty arthritis，GA）是因嘌呤代谢紊乱引起尿酸钠结晶沉积于关节和周围结蹄组织，从而造成关节炎症和疼痛的疾病。肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）是炎性细胞因子网链中的第1个细胞因子，能诱导和激活其他因子活性[1]，在GA炎性反应中起关键作用。既往研究显示，TNF-α在GA患者血清和滑液中均有所表达[2-3]，但有关TNF-α在GA患者血清和滑液中的专门对比研究较少，本研究将80例GA患者作为研究对象，探讨TNF-α的表达情况，并分析其对临床干预的指导价值。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年12月～2017年11月在昆明医科大学第一附属医院（以下简称“我院”）住院的GA患者80例作为观察组，纳入标准：①急性发作期GA患者；②对本研究知情同意并签署知情同意书。排除标准：①继发性痛风患者；②妊娠哺乳期患者；③肝肾功能严重不全或合并有严重胃肠道疾病者；④凝血功能异常者。根据美国风湿病学会推荐的关节活动功能严重程度标准[4]分为重度（观察1组，36例）和轻度（观察2组，44例）两个亚组。GA轻度：关节活动自由或轻度受限，不影响正常工作，有自理能力；重度：关节活动功能显著受限，生活自理困难或不能自理。其中观察1组男25例，女11例；年龄（43.25±7.41）岁；病程（4.62±2.17）年。观察2组男32例，女12例；年龄（45.01±8.29）岁；病程（4.81±1.92）年。另纳入同期体检健康者60例作为对照组，其中男31例，女29例；年龄（43.74±8.56）岁。三组性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

1.2 检验方法

观察组患者滑液于患肢关节腔穿刺获得，常规室温条件下，在无菌置管中1000 r/min离心30 min，离心半径15 cm，取上清液送检。健康对照组未行穿刺，故无滑液标本。清晨空腹抽取三组患者的静脉血5 mL，静置1 h后离心12 min，取上清液送检。血清和滑液中TNF-α水平均采用双抗体夹心酶联免疫吸附法测定，试剂盒由上海瑞朔生物科技有限公司提供，操作按说明书进行。

1.3治疗方法

观察组患者均给予基础治疗，并接受秋水仙碱干预。基础治疗：患者入院后卧床休息，注意保暖，口服碳酸氢钠片（生产单位：四川福瑞药业有限公司，生产批号：20100331）0.1 g/次，3次/d，餐后0.5 h服用，禁酒，低嘌呤饮食，饮水3000 mL/d。秋水仙碱（生产单位：云南昊邦制药有限公司，生产批号：20100524）口服0.5 mg/次，3次/d，餐后0.5 h服用，连续服用3 d后改为0.5 mg/次，2次/d，连续服用7 d后，减量至0.5 mg/次，1次/d，连续服用4 d后停用。同时口服依托考昔（美国 Merck Sharp &，Dohme Australia Pty Ltd，注册证号：H20120294）120 mg/次，1次/d，连用7 d后，改为60 mg/次，1次/d，连用7 d后停药。

1.4观察指标

记录治疗结果。临床治愈：临床症状体征消失，关节功能积分<5分，理化指标正常；显效：临床症状体征明显改善，5分≤关节功能积分≤7分；有效：临床症状体征改善，7分<关节功能积分≤10分；无效：临床症状体征无改善，症状积分>10分。显效率=（临床治愈+显效）例数/总例数×100%[5]。比较观察组和健康对照组入院时TNF-α水平，记录治疗期间观察组患者TNF-α变化情况，比较不同疗效患者血清和滑液中TNF-α水平。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，多时点比较采用重复测量的方差分析，组间比较采用LSD或t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗效果

80例患者中临床治愈31例，显效24例，有效21例，无效4例。显效率为68.75%（55/80）。

2.2 三组入院时TNF-α水平比较

入院时观察1组、观察2组及对照组患者血清TNF-α水平比较，差异有统计学意义（P < 0.05）；进一步两两比较显示，观察1组和观察2组血清TNF-α水平均高于对照组，观察1组高于观察2组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。观察1组滑液TNF-α水平明显高于观察2组，差异有统计学意义（P < 0.05）。两组滑液TNF-α均高于血清，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.3 观察1组和观察2组血清和滑液TNF-α比较

观察1组和观察2组血清和滑液TNF-α水平在治疗第10 d、第2周时均明显低于入院时，差异均有统计学意义（P < 0.05）。入院时、治疗1周、治疗10 d观察1组血清及滑液TNF-α水平均明显高于观察2组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.4 不同疗效患者TNF-α水平比较

入院时和治疗2周时显效组和非显效组血清TNF-α水平比較，差异均无统计学意义（P > 0.05）；组内比较显示，治疗后2周两组血清TNF-α水平均明显低于入院时，差异均有统计学意义（P < 0.05）。入院时和治疗2周，显效组滑液TNF-α水平均明显低于非显效组，差异均有统计学意义（P < 0.05）；组内比较显示，治疗后2周两组滑液TNF-α水平均明显低于入院时，差异均有统计学意义（P < 0.05）。

3 讨论

尿酸钠晶体沉积是诱发GA的关键病理环节，目前有关尿酸钠晶体引起痛风的机制尚未完全阐明，可能与补体激活和血管活性物质有关[6-8]，而炎症所致的酸性环境为晶体沉积创造了有利条件，在GA发生和病理进展过程中发挥重要作用。TNF-α属前炎症网链中的一级细胞因子，是重要的炎性趋化因子和激活因子[9-11]，由单核巨噬细胞分泌，能激活磷脂酶A2并促进花生四烯栓酸分解，增加中性粒细胞（polymorphonuclear cells，PMN）和血管内皮细胞的黏附[12-13]，进而破坏血管内皮细胞的完整性，而PMN具有合成和释放TNF-α作用，由此形成惡性循环，加重组织损伤和炎性反应。

TNF-α是多功能的细胞因子，通过启动NF-kB转录因子的信号通路和蛋白酶通路，刺激单核巨噬细胞分泌白介素-8、白介素-6等炎性因子[14-15]。此外，TNF-α能促进蛋白水解酶和氧自由基的释放[16-18]，加速炎症进展。本研究显示，GA患者血清和滑液中TNF-α水平均显著高于健康对照组，这与既往报道一致[19]。本研究重点观察了GA患者血清和滑液中TNF-α表达的差异，发现滑液中TNF-α水平显著高于血清TNF-α水平，这可能是因滑液中TNF-α直接参与关节局部慢性炎性反应，对反映GA病理进展情况具有较高的敏感性所致。另外，随着滑液中TNF-α水平增高，TNF-α通过自分泌和旁分泌途径使血清TNF-α水平进一步增加，加快关节软骨的退变，这使滑液中TNF-α水平也随之增加，形成恶性循环。既往还有报道显示，血清和滑液中TNF-α水平呈正相关[20]，提示血清和滑液中TNF-α在痛风性关节炎病理进程中具有重要作用。

另外，本研究进一步观察血清和滑液中TNF-α表达对指导临床的意义，发现血清和滑液中TNF-α水平均在治疗第10 d以后才开始显著降低，提示给予10 d以上持续的镇痛抗炎治疗才能改善炎性反应，减少炎性因子对机体关节的破坏，进而有效缓解临床疼痛症状，这对临床急性GA患者临床干预疗程提供了依据。本研究还对比不同疗效患者血清和滑液中TNF-α的水平，结果显示，非显效组患者入院时和治疗2周时滑液TNF-α水平显著高于显效组，提示监测滑液TNF-α水平对评估治疗效果、指导临床具有一定价值。但本研究样本量较少，均为急性加重期患者，且滑液TNF-α水平影响疗效的具体机制尚不明确，有待于今后深入研究。此外，临床有报道显示，血清C反应蛋白、血沉水平对评估痛风性关节炎病情也具有一定指导价值，但有关滑液TNF-α与血清C反应蛋白和血沉水平对评估痛风性关节炎病情严重程度的准确性有待今后进一步深入研究。

综上，GA患者血清和滑液TNF-α水平显著高于健康患者，监测滑液TNF-α水平有助于指导临床，评估疗效。

[参考文献]

[1] 于泓，袁良东，钟正霞，等.抗痛风胶囊治疗大鼠急性痛风性关节炎及下调TNF-α水平[J].重庆医学，2012，41（22）：2273-2275.

[2] 梁翼，李敏，吴晓惠，等.IL-1β、IL-6、TNF-α与急性痛风性关节炎的相关性研究[J].中国中医骨伤科杂志，2014， 22（9）：14-16.

[3] Ghosh P，Cho M，Rawat G，et al. Treatment of Acute Gouty Arthritis in Complex Hospitalized Patients With Anakinra [J]. Arthrit Care Res，2013，65（8）：1381-1382.

[4] 邹和建，姜林娣.2012年美国风湿病学会痛风治疗指南评析[J].内科理论与实践，2012，7（6）：458-460.

[5] 周蜜，王一飞，周茹，等.系列痛风颗粒联合金黄膏分期治疗痛风性关节炎疗效观察[J].中国中西医结合杂志，2013，33（12）：1603-1607.

[6] 王瑜，何曼，赵景新，等.关节镜下清理术治疗膝关节痛风性关节炎[J].中国临床研究，2015，28（8）：1000-1002.

[7] 李利生，史源泉，龚其海.淫羊藿苷抗尿酸钠诱导的大鼠急性痛风性关节炎作用[J].中国实验方剂学杂志，2017， 23（11）：134-138.

[8] 尹如兰，符婷，李立人，等.痛风患者降尿酸药物服用依从性影响因素的研究进展[J].风湿病与关节炎，2017，6（4）：75-80.

[9] 李迎春，徐建华.急性痛风性关节炎的发病机制及研究进展[J].安徽医学，2013，34（1）：96-98.

[10] 于泓，袁良东，姚观平，等.抗痛风胶囊对急性痛风性关节炎大鼠的抗炎作用及机制探讨[J].中国实验方剂学杂志，2013，19（6）：283-286.

[11] 朱芳晓，周润华，莫汉有，等.通滞苏润江胶囊治疗急性痛风性关节炎的临床研究及对IL-1β、TNF-α的影响[J].时珍国医国药，2013，24（3）：687-689.

[12] 石慧，王丹彤，乌日嘎，等.TNF-α介导的NF-κB信号通路在类风湿性关节炎血管形成中的作用[J].医学综述，2012，18（15）：2397-2400.

[13] 王晓璐，徐静，李慧，等.五藤痛风饮对大鼠急性痛风性关节炎模型的IL-8、TNF-α的影响[J].中国现代药物应用，2013，7（13）：6-7.

[14] 陈文，王沛明，张祎，等.基于TLR4通路初探黄芩对内毒素血症大鼠肝肺组织中细胞因子IL-1β、IL-6、TNF-a以及氧化应激因子MDA、SOD水平的影响[J].中药药理与临床，2016，32（3）：87-92.

[15] 范治伟，路晓光，康新，等.7.5%高渗盐水对失血性休克患者炎性因子及氧自由基的作用[J].中华卫生应急电子杂志，2015，1（1）：26-30.

[16] 高丽萍，李荣振，颜小荣.烧伤膏对烧伤模型大鼠早期IL-1、TNF-α、氧自由基的干预研究[J].社区医学杂志，2016，14（23）：41-43.

[17] Stam TC，Swaak AT，Kruit WH，et al. Intrapleural administration of tumour necrosis factor-alpha（TNFα）in patients with mesothelioma：cytokine patterns and acute-phase protein response [J]. Eur J Clin Invest，2015，30（4）：336-343.

[18] 阮华玲，赵黎，郭昆全，等.甲状腺功能亢进症患者氧自由基代谢及游离氨基酸变化研究[J].海南医学院学报，2016，22（8）：768-770.

[19] 倪洪岗，杨娟，李莉.自拟痛风消经验汤剂对急性痛风性关节炎患者血清UA、ESR、IL-1β、TNF-α、COX-2水平的影响[J].辽宁中医杂志，2017，44（3）：525-528.

[20] 孙文才，白玉江，李玉成，等.骨关节炎患者血清及关节滑液中细胞因子的表达水平研究[J].中国全科医学，2012， 15（27）：3185-3186.