缩短腰椎间盘后路镜术后平均住院日

2018-09-26连淑萍陈俊凯赵树军徐本惠矫俊峰

中国卫生质量管理 2018年5期

关键词：住院日圈员卧床

—— 李晶连淑萍陈俊凯赵树军徐本惠刘婷矫俊峰寇冠

曹佰顺3 陆蕴松3 梁立红3 郭林3 王雪3 王永3

1 主题选定

圈员采用权重评价法对主题评价维度进行评价，得到领导重视程度、重要性、迫切性、圈能力权重分别为28%、32%、27%、23%。

结合各维度权重，以评价法对4个备选主题进行5-3-1评分，共11人参与，排名第1的“缩短腰椎间盘后路镜术后平均住院日”为本期活动主题。

名词定义：腰椎间盘后路镜术(Microendoscopic Discectomy，MED)即微创内窥镜下腰椎间盘髓核摘除术[1]。

衡量指标：术后平均住院日是指患者自手术当日开始，至术后康复出院所需时间。

选题背景：据统计，我国腰椎病患者已突破2亿人，腰椎间盘突出症患者占全国总人数的15.2%[2]。目前，腰椎间盘突出症主要外科治疗方式有开放性手术和微创手术。其中，脊椎微创手术具有伤口小、出血少、病程短、安全可靠等优点[3]，是目前微创脊椎手术常用方式之一。脊椎微创手术有多种，其中之一即微创内窥镜下腰椎间盘髓核摘除术(MED)，它可以有效减缓术后切口疼痛，缩短住院天数，减少住院费用,提高患方满意度[4-5]。长春骨伤医院自2005年开展MED以来，已成功开展10 000余例MED手术，截止 2016年10月，所有行MED患者平均术后住院日为9天。有文献称，国内MED术后平均住院天数为8.3天[6]，国外MED术后平均住院天数低至5天[7]。由此可见，该院MED术后平均住院天数有较大改进空间。

图1 MED术后照护流程

2 活动计划拟定(略)

3 现状把握

3.1 MED术后照护流程(图1)分析

3.2 数据收集结果分析

全体圈员采用脑力激荡法，结合流程改善重点，列出各项可能造成MED术后平均住院日延长的不良因素，并对其进行定义，包括医生术后评估不全面；护士术后未测量生命体征；护士未评估术后切口引流情况；护士未评估术后不适症状；医生嘱术后卧床7天；康复师术后未介入；医护未指导；患者不配合；未进行术后宣教指导；手术不顺利；患者要求拆线后出院等。查检时，遇到缺陷项目中未列出的项目，将实际发生的项目名称记录在其他情况栏；若出现多个缺失项目同时发生，则同时在相应项目栏内登记。

2016年12月2日-14日8:30—16:30，圈员依据查检表，在脊柱中心通过询问主治医生及病历查阅方式普查行MED患者46例。通过数据汇总得出，MED术后平均住院日约为9天。以缺失项发生频数高低排序，造成MED术后平均住院日延长的原因依次为：医生嘱术后卧床7天，功能锻炼不足，患者要求拆线后出院，手术不顺利，护士术后评估不到位，医生术后评估不全面，未进行术后宣教指导。依据80/20法则，改善前两项累计百分比达81.43%的问题，分别为：医生嘱卧床7天和功能锻炼不足。

4 目标设定

经测算，本期圈能力为71.27%。根据公式，目标值=现状值-现状值×改善重点×圈能力=9-9×81.43%×71.27%=3.77。但经文献查证，MED术后平均住院日受多种因素影响，最佳改善天数为两天，故决定将目标值设定为：2017年6月30日之前将MED术后平均住院日由9天缩短为7天。

5 解析

5.1 针对医生嘱卧床7天

5.1.1 原因分析(图2)

5.1.2 要因分析列出每张卡片的箭头出、进连续数，找出关键中间因素和末端因素绝对值≥2的卡片，选出5项要因：对自己手术无信心，未严格执行循证医学，无专家指导，未规范作业流程，相关知识培训少。

5.1.3 真因验证对5条要因一一进行定义，制作查检表，根据“三现”原则赴现场查证，依据80/20法则，认为造成医生嘱卧床7天的真因为：未严格执行循证医学，未规范作业流程，无专家指导，对自己手术无信心。

5.2 针对功能锻炼不足

5.2.1 原因分析(图3)

5.2.2 要因分析圈员按重要5分、一般3分、不重要1分进行评分，共11人参与，根据80/20法则，选出7个要因：患者害怕疼痛，患者营养摄入不足，康复师未介入，护士知识缺乏，护士未执行术前、术后指导，缺乏功能锻炼辅助工具，缺乏团队资源。

5.2.3 真因验证对7条要因一一进行定义，制作查检表，根据“三现”原则赴现场查证，依据80/20法则，认为造成功能锻炼不足的真因有：康复师未介入，患者害怕疼痛，患者营养摄入不足，缺乏团队资源，缺乏功能锻炼辅助工具。

6 对策拟定

针对真因，查阅相关文献，圈员通过召开头脑风暴会议广泛拟定对策，见表1。结合表1，将相同或相近对策进行整合，共形成5大对策群组：(1)改良传统术式，组织循证医学培训与考核；(2)制定康复计划，制作功能锻炼抬腿架；(3)建立心理疏导团队，落实评估；(4)合理调配膳食；(5)建立跨团队整合照护管理小组。

图2 医生嘱卧床7天原因分析

图3 功能锻炼不足原因分析

7 对策实施与检讨

对策一：改良传统术式，组织循证医学培训与考核

改善前：后路镜手术流程对术后患者住院天数未明确，加之专家指导少，医师不了解循征医学知识，凭借工作经验告知术后患者卧床7天方可下床活动。

对策实施：邀请外院专家来院指导教学，并培训循征医学相关知识，培训后考核。同时，将原有腰椎间盘后路镜下突出髓核摘除术改良为腰椎间盘后路镜下突出髓核摘除、纤维环缝合术，此项技术能有效减少复发率。

效果确认：患者住院天数由9天缩短至8天，医生嘱卧床7天由42.86%降低至21.74%。

对策二：制定康复计划，制作功能锻炼抬腿架

改善前：(1)术后患者功能锻炼指导工作由护士进行，康复师未介入；(2)患者进行功能锻炼时，需做直腿抬高动作，因无辅助工具，造成患者功能锻炼不足。

对策实施：康复师术前访视患者，制定康复计划并记录于追踪表，患者手术当日和术后第1天使用动静脉足泵，第2天给予协助主动或被动锻炼；制作腰椎康复训练手册，发放给出院患者使用；制作辅助工具，协助患者进行直腿抬高训练；制作白钢材质抬腿架，临床使用时发现易倾倒、不稳固且易划伤皮肤，后改良为木质抬腿架，托举下肢稳固，操作安全、便捷。

效果确认：患者功能锻炼不足由58.7%降低至43.47%。

对策三：建立心理疏导团队，落实评估

改善前：患者因恐惧、焦虑等，担心活动后切口疼痛及加重出血，不愿进行功能锻炼。

对策实施：由心理师进行心理疏导员培训并考核，成绩优异者颁发证书。由心理疏导员对患者进行问卷评估并记录，针对焦虑患者制作“手术流程早知道”，针对效果差的患者由专家亲自指导。护士依据疼痛量表进行评分，遵医嘱给予止痛药物。

效果确认：患者功能锻炼不足由43.47%降低至26.09%。

对策四：合理调配膳食

改善前：术后患者饮食指导由护士进行口头宣教，未得到营养师指导，无营养宣教手册；患者手术后卧床，害怕排便困难，控制饮食量。

对策实施：与营养师讨论制作宣教手册及脊柱中心营养风险筛查表，术前进行营养评估，制定营养套餐并更新至电子平台，供患者选用。针对术后担心床上排便、故意限制饮食量患者，将固体食物改为液体医学膳食配方，投入临床使用，效果良好。

效果确认：患者功能锻炼不足由26.09%降低至23.91%，住院天数由8天缩短至7天。

对策五：建立跨团队整合照护管理小组

改善前：由护士进行功能锻炼指导，康复师未介入；患者心理安慰由护士进行，无专业心理师；部分患者限制饮食量，导致营养摄入不足。