单侧忽视的诊断教学评估与康复护理

孟红旗　左杏梅　范宇　朱凡特

摘要：單侧忽视是中风后的一种认知障碍，表现为偏身肢体及空间刺激无反应。护理评估包括感觉障碍、精神症状、人格改变、认知障碍、偏瘫、癫痫、摸索反射、跌倒、坠床，失读，失写、失算、左右认识不能等。康复治疗包括：视觉扫描训练、感觉训练、功能训练法、交叉促进训练、木钉盘作业等。

关键词：单侧忽视；中风；认知障碍；护理评估；康复

中图分类号：G642.41 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2018）37-0243-02

单侧忽视是脑组织受损后，对侧偏身肢体及对空间刺激无反应，是中风后的一种脑的高级神经功能的认知障碍。因为右侧为优势半球，因此临床上以右脑损伤引起的左侧空间忽略常见，它不仅影响患者认知、生活活动、感觉、运动、精神活动及心理、甚至发生意外，如碰撞、摔倒、坠床等。

一、临床资料

患者，男，68岁，左侧肢体活动不便10小时入院。发病前伴视物旋转、恶心及呕吐。有高血压十余年。左侧浅感觉轻度障碍。左侧上下肢肌力2级，左侧Hoffmann征（+），Babinski征（+）。CT检查提示右颞、额、顶区脑梗死。入院后予脑组织降压、脱水、营养脑胞等进行治疗。入院后第二天患者出现意识模糊，双侧瞳孔3mm对光反应存在，患者时时述房间有老虎走动，当时给地西泮10mg缓慢注射。后时时拍打患肢，自述患侧出现了第三只手，并出现恐惧感。夜2∶00发现患者咬自己的手，立刻进行肢体包裹、约束及镇静处理。入院后一周后精神症状好转，上述症状渐渐消失，左侧肢体肌力为三级。

二、护理评估

患者出颞、额、顶区脑梗死，因脑组织水肿较为严重，可能会诱发脑疝。额、颞、顶的脑梗死有可能出现精神症状、人格改变、认知障碍，上肢的强握与摸索反射。应该做好精神护理的准备等。患者出现意识模糊、幻视说明有精神异常的存在。也有发作癫痫的可能，应该做好癫痫护理的准备。由于顶叶受损，可能出现单侧忽视，警示有受伤的危险。患者右顶叶损伤可出现自体认识不能，如不能认识自己的肢体的存在，或是多了少了一个肢体，或否认偏瘫的存在；也可能出现失读，失写、失算，左右认识不能等。

三、护理思维

预见性的护理措施应积极给予，防止伤人与自伤及事件发生。护理评估应该加强，如患者感觉障碍的性质、程度、部位，应避免使用热水袋等以防止烫伤。详细交接班，将危险物品远离患者。给予保护性肢体约束。15—30分钟要查视病房一次，观察患者和生命体征、瞳孔、一般状况及约束适宜。防止跌倒、坠床。患者应用大量脱水药物，应动态观察不电解质的紊乱情况。出院前，应增强患者自护能力，对患者并发症的护理同时要加强。最终患者运动、感觉等恢复正常，康复出院。

四、康复治疗

感觉输入法：视觉扫描训练：用一个有颜色的物体，治疗师在忽略侧与其语言指导，从非忽略侧到忽略侧反复移动，每次变换轨迹；放置于忽略侧木钉盘在目光注视下将木钉转移到非忽略侧木钉盘中；如面对镜子自画像，进行梳洗等。感觉训练：深感觉，进行被动或主动活动忽略侧肢体。浅感觉，进行冷、热及触觉刺激忽略侧肢体的皮肤；如康复师用毛刷、粗糙的毛巾、手、振动按摩器或冰对忽略侧肢体的皮肤进行刺激。在自己在注视下病者用健侧手按摩病侧上肢。功能训练法：患者面对镜子坐位或站位，注视镜子，在忽略侧斜对面放置目标物，治疗师站在被忽略侧发出口令，使患者非忽略侧下肢从前方反复接触目标物，然后忽略侧下肢接触目标物。交叉促进训练：对患侧作业由健侧上肢越过中线进行；如果患者上肢的运动及感觉功能有一定的恢复，可在桌面上借助滑板做跨越中间线的一定弧形活动；木钉盘作业：木钉放在忽略侧盘中，在患者的目光注视下让其将木钉拿起并插进位于右侧的木钉盘中。

五、讨论

单侧忽视主要见于右半球病变，有时也可见于非优势半球的病变。病变的发行率右半球病变比左半球病变明显而严重，研究者认为可能与半球的顶叶的病变有关[1]。也可由顶—枕—颞叶的交界部引起。除此以外枕叶、额叶、皮质下、丘脑或基底节也可发生。

以体轴为中心的单侧忽略，越远离中心体轴越容易忽视。二等分试验线段的单侧空间忽略者一般特征：线段越偏左侧，二等分越偏右。线段越长，二等分越偏右。在这些检查中，除典型病人外，不一定各项都表现异常[2]。阅读障碍：单词的左边或左侧的一个字及单词漏读。横写比竖写明显。如“谢”读作“射”。混淆词尾相同的单词或右边相同的字，如衬-村、特-持。书写障碍：在笔划重复，写的行失去水平性，而成阶梯形；只在一张纸的右手边写；单词间失去结构，出现空白。行为特征：注视偏向健侧，刺激忽略侧的肢体无反应，在与人说话时，不注视对方，对餐具遗漏忽略侧，由于忽视存在，忽略侧脸不能洗干净、漏刷牙、剃不干净胡子，忽略侧的化妆及配戴饰物遗漏，漏穿忽略侧的鞋、袜、手套、一只袖子、一条腿漏系扣子，穿衣困难，左侧冲水把手忽略，对行人及建筑物也无视左侧，不走一条直线，可能会撞在忽略侧物体上[3]。体象障碍：失认半身，否认疾病的存在。此外还有、智力障碍、精神异常、注意障碍、运动及感觉障碍。

如上所述，如能对中风单侧忽视早期发现并能有效地进行康复护理，不仅可以显著提高患者忽视的运动、感觉、注意、智能等方面功能，而且患者的日常生活能力也会显著提高。

参考文献：

[1]Valérie D，A-M，Julie.N，et al.Causal role of spatial attention in arithmetic problem solving：Evidence from left unilateral neglect[J].Neuropsychologia，2014，22（5）：1-9

[2]Ken N，Masako N，Nobuyuki S，et al.Horizontal visual search in a large field by patients with unilateral spatial neglect[J].Journal of Clinical Neuroscience，2013，20（10）：837-841

[3]Tarika T，Angela O B，Doris A T，Spatial analysis after perinatal stroke：Patterns of neglect and exploration in extra-personal space.Brain and Cognition，2012，79（8）：107-116