严重多发伤患者重返EICU相关危险因素及预后分析

董裕康,梁显泉,吴光洁,张万松,杨秀林△

(1.贵州省人民医院急诊重症医学科,贵阳 550002；2.贵阳市第二人民医院急诊科,贵阳 550081；3.贵州医科大学附属医院急诊科,贵阳 550004)

急诊重症监护病房(EICU)作为严重多发伤患者集中监护和救治的重要场所，可以为重症创伤患者提供高质量的生命支持，但严重多发伤病情复杂，伤后患者全身生理功能紊乱，易合并感染、多器官功能障碍综合征(MODS)等，因此临床上有部分患者在EICU救治转出后由于病情变化而重返EICU病房再次接受治疗，此类患者重返EICU时，往往伴随原有疾病的加重或恶化、病死率增加、住院时间延长、住院费用增加[1-5]。国外对重返ICU患者的发生率、相关危险因素已有较多研究，但国内关于严重多发伤患者重返EICU的影响因素报道甚少,另外，多发伤患者重返EICU后的预后与首次入EICU的临床指标是否相关，目前少见相关研究。笔者通过回顾性分析，研究严重多发伤患者重返EICU的原因及影响因素，并从首次入EICU时的临床指标寻找可能的相关预后因素，以利于提前预警和临床干预，为进一步改善严重创伤救治效果提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2013年1月至2016年1月收治在贵州医科大学附属医院EICU收治的1 570例严重多发伤患者病历资料。纳入标准：年龄大于或等于18岁；创伤严重程度评分(ISS)>16分。排除标准：入ICU后24 h内死亡；放弃治疗；既往有明确的各种原因的肝功能损害、肝硬化病史；各种严重慢性肾脏疾病病史；明确患有严重慢性贫血；处于免疫抑制状态如长期服用激素治疗。1 570例患者中男954例，女616例；年龄19～65岁，平均(35±11)岁，术后患者1 242例，急性生理与慢性健康(APACHE)Ⅱ评分(22.0±6.8)分，ISS评分(26±5.32)，致伤原因包括交通伤674例(43%),高处坠落伤588例(37.3%),其他(包括重物砸伤、爆炸伤和机器碾压伤等)308例(19.6%)。多发伤： 2个部位损伤834例，3个部位损伤622例，4个部位损伤112例。1 066例患者进行机械通气支持，其中无创正压通气319例，气管插管606例，气管切开141例。所有患者按是否重返EICU分为重返组和非重返组。重返组纳入标准：首次入住EICU的患者经过治疗后由EICU医师及专科医师共同评估认为可转出EICU，转出后因病情变化需再次转回EICU接受治。排除标准：(1)EICU医师评估认为不符合转出指征，但因某些因素，患者、家属或专科医师强烈要求转出而重返者；(2)因病情严重入院即在EICU接受治疗，待病情平稳后行手术治疗，术后继续在EICU接受治疗者；(3)病情复杂，需分期完成外科手术,术后多次入住EICU者。

1.2方法 收集所有患者首次入EICU时的临床资料，包括年龄、性别、伤情特点(致伤原因、诊断、ISS、是否急诊手术，并发症)、首次入EICU时的APACHEⅡ评分，是否机械通气，在EICU内是否输血治疗，机械通气总时间，首次EICU停留时间，重返EICU患者的重返原因及预后等资料。比较两组患者的基线资料差异，分析这些差异与重返EICU之间的相关性，并通过多因素分析，明确重返EICU的相关危险因素；通过生存分析，明确重返EICU与患者预后的关系。最后以重返EICU患者为研究对象，分析对于重返EICU的患者，与其预后相关的因素。

2 结 果

2.1严重多发伤患者EICU重返率 1 570例严重多发伤患者中共有48例患者重返EICU,重返率为3.1%。

2.2重返组与非重返组基础临床资料比较 重返组与非重返组基础临床资料比较年龄、性别、大量输血、致伤原因、并发脓毒症及多器官功能障碍综合征(MODS)比例比较差异均无统计学意义(P>0.05)，而APACHEⅡ评分、ISS评分、首次EICU停留时间、机械通气时间、气管切开、急诊手术比例差异均有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 两组患者临床资料的分布与比较

2.3重返EICU相关因素多元Logistic回归分析 将单因素分析中具有统计学意义的7项变量作为自变量，重返EICU与否为因变量，做二分类逐步Logistic回归分析。结果显示，首次EICU停留时间及气管切开是多发伤患者重返EICU的独立危险因素，见表2。

表2 重返EICU患者危险因素因素Logistic回归分析

2.4两组患者生存率比较 重返EICU的患者EICU病死率为20.8%(10/48)，非重返的患者病死率为6.9%(108/1 552)，重返患者的病死率远高于非重返患者(P<0.05)，差异有统计学意义。通过生存分析发现重返EICU患者的ICU生存时间同样显著低于未再入患者，差异有统计学意义(P=0.008)，见图1。

2.5重返EICU患者死亡危险因素分析 进一步以重返EICU的患者为研究对象，经单因素COX回归分析发现ISS评分、APACHEⅡ评分、脓毒症、MODS是重返EICU患者死亡的危险因素(P<0.05)，经校正APACHEⅡ评分及MODS是重返EICU死亡的独立危险因素 (P<0.05)，见表3。

图1 重返EICU与EICU生存率的关系

表3 重返EICU患者的多因素生存分析

3 讨 论

国内外研究报道，ICU患者的重返率为2%～15%[1-6]，本研究中严重多发伤患者非计划重返率为3.1%，与国内外报道相似。重症患者重返ICU的影响因素较多,有研究提示，患者年龄大于39岁、女性、缺血性心肌病、肺部疾病、脑血管疾病、慢性肝病、糖尿病、脓毒血症等都是重返ICU的危险因素[7]。JO等[6]研究认为糖尿病，CRRT治疗，机械通气期间白细胞计数增高，以及转出ICU前心率增快是重返ICU的相关危险因素。LEE等[8]认为患者过早转出是导致重症患者重返ICU的主要原因，但是一些研究认为没有证据显示在ICU停留更长时间能降低重返率[1]，而本研究中也发现多发伤患者在EICU初次较长的停留时间重放EICU可能性大。长时间机械通气、大量液体需求，EICU期间的并发症等因素是ICU停留时间延长的因素，这些也是重返ICU的危险因素[9-11]。国外研究表明重返ICU最常见原因是呼吸系统的相关并发症及呼吸功能障碍，主要与患者离开ICU前痰量的增多及排痰困难导致的肺部感染有关，而有研究发现颅脑损伤的患者发生肺部并发症及重返ICU风险性较高，GCS评分小于9分是重返ICU预测因子[11-12]。本研究中气管切开是重返EICU危险因素。气管切开已广泛用于多发伤治疗抢救中但易诱发肺部感染导致重返EICU，其原因可能：(1)多发伤患者多合并有严重的颅脑、颈椎或胸部损伤，咳嗽、吞咽反射减弱，易发生痰液阻塞，胃内容物反流误吸。(2)多发伤患者处于应激状态，加之气管切开后呼吸道的机械屏障作用被破坏，体外的致病菌可直接进入呼吸道，易诱发肺部感染。因此，由EICU转出的多发伤气切患者应重视气道水平的管理，尤其是对高龄、手术大、呼吸道自净能力差、存在意识障碍的患者更应高度重视，甚至建立介于监护病房和普通病房之间的ICU过渡病房,为患者提供有效的病情评估和高质量的护理[13]。

越来越多的研究提示重返ICU与重症患者的不良预后密切相关，患者的总体住院病死率会成倍增加，并延长ICU住院时间[1,14],但也有研究提示重返ICU与患者的预后无相关性[5,15],因此学者们对是否能将重返ICU作为衡量ICU医疗质量的指标存在争论。本研究通过单因素生存分析发现重返ICU的患者，其ICU病死率显著高于未重返患者，重返EICU患者的EICU生存时间显著低于未重返患者，说明重返EICU的严重多发伤患者有更高的病死率。有研究已证实，APACHEⅡ评分已经成为目前最常用的评价危重病患者病情的评分系统[16]。本研究多因素生存分析发现，首次入ICU时的APACHEⅡ评分是影响重返ICU患者ICU预后的独立因素。因此临床应对首次入EICU的严重多发伤患者病情进行充分的评估，以降低患者重返ICU率。此外，本研究还发现MODS也是影响重返ICU患者预后的独立危险因素，BARIE等[17]报道MODS是SICU患者死亡的主要原因，国内有研究发现MODS作为重返SICU患者预后的独立危险因素，合并MODS的重返SICU患者的病死率是无MODS者的0.4161倍[18]。由此可见，对于首次入EICU严重多发伤患者，若合并MODS，需高度重视，可能需要采取必要的措施，严格转出指征，尽量避免重返ICU的发生，从而改善患者的预后。

总之，对EICU多发伤转出患者的评估，需要严格掌握转出指征，尤其是在EICU首次停留时间较长，气管切开的多发伤患者需要更加重视气道护理和并发症的早期发现和处理。由于重返EICU患者存在更高的病死率，对患者重返EICU仍需进行扩大样本、多中心的研究。