危重症患者ICU后综合征的危险因素分析*

朱小芳，乔 瑶，王宜庭，邹圣强,2△

(1.江苏大学医学院，江苏镇江 212005；2.江苏大学附属镇江三院重症医学科，江苏镇江 212005)

ICU后综合征(post-intensive care syndrome,PICS)是危重症疾病引发的消极后果，在不断影响患者本身的同时，也给家庭带来了负担[1]。患者主要表现为危重症肌病、日常活动不能、谵妄、焦虑、抑郁等功能障碍。因此，ICU 后综合征被归类为躯体、认知及心理症状。国外学者发现，既往接受ICU治疗的患者有多种现存或潜在的功能障碍，且发生率处于较高水平[2]。ICU 后综合征与ICU的治疗环境、患者严重病情的高不确定感等有关，延长了ICU治疗时间的同时，不利于患者的康复和预后[3]。本研究通过调查分析，了解入住ICU期间，危重症患者ICU后综合征发生的危险因素，为ICU后综合征的临床预防、护理与干预提供参考依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 采用便利选样的方法，选取2016年2月至2017年1月入住镇江市某三级甲等综合医院ICU，并符合条件的患者218例。其中男122 例，女96 例；年龄21～95岁，平均(63.16±16.10)岁。纳入标准：(1)年龄大于或等于18周岁；(2)接受ICU治疗时间大于或等于24 h；(3)患者或家属同意参加。排除标准：(1)入院时被诊断罹患精神障碍或精神性疾病；(2)有慢性痴呆病史或智力低下；(3)转出ICU时仍未恢复意识。共236例患者参与本研究，其中13例患者在ICU治疗期间死亡；5例患者转出ICU时意识尚未恢复。因此，本次实际调查对象为218例。重症肺炎63例，失血性休克49例，多发伤37例，脑出血22例，心脏瓣膜置换13例，呼吸衰竭11例，重症胰腺炎11例，食管癌9例，热射病3例。其中54例发生了ICU后综合征，发生率为24.8%。

1.2方法

1.2.1一般资料收集方法 自行设计ICU患者资料调查表，在患者入住ICU期间，通过双人核对，收集资料。主要包括：一般资料、急性生理及慢性健康状况(APACHE)Ⅱ评分、临床治疗(机械通气、镇静镇痛药物和身体约束等)、护理记录(血压、血氧饱和度)、实验室检查等。

1.2.2ICU后综合征评估 从认知、躯体以及心理3个方面展开评估。在ICU治疗期间，采用ICU意识模糊评估法(CAM-ICU)[4]评估ICU患者的认知状态。躯体方面采用Barthel Index(BI)评估患者的日常生活执行能力，共包括10个条目，评分为0～100分。<40分认为生活不能自理，40～60认为生活部分能自理，>60分认为生活基本能自理，得分越低表示该患者生活依赖性越强[5]。转出ICU满1周后，由患者本人使用住院焦虑抑郁量表(HADS)测评心理状态。该量表分为焦虑和抑郁2个分量表，各由7个条目组成，最低分为0分，最高均不超过21分。超过8分，得分越高提示焦虑、抑郁症状越严重，其信度为0.879，重测信度为0.945[6]。经评估，如有上述功能障碍则被认为患有ICU 后综合征[7]。

2 结 果

2.1不同人口学资料的危重症患者ICU后综合征发生率比较 发生ICU后综合征组的文化程度、饮酒史与未发生组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 不同人口学资料的危重症患者ICU后综合征发生率比较(n=218)

a：文化程度两两比较采用校正P值,以P<0.017为差异有统计学意义；b：P<0.017，与初中及以下、大学及以上比较

2.2不同治疗情况的危重症患者ICU后综合征发生率比较 ICU后综合征组的镇痛镇静药物、有创机械通气、有无低血压与未发生组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 不同治疗情况的危重症患者ICU后综合征发生率比较[n(%),n=218]

续表2 不同治疗情况的危重症患者ICU后综合征发生率比较[n(%),n=218]

2.3两组患者各因素中连续性变量与ICU后综合征的发生状况比较 发生ICU后综合征组的血氧饱和度、C-反应蛋白、ICU治疗时间、APACHEⅡ评分、HADS分数、BI与未发生组比较，差异有统计学意义(P<0.01)，见表3。

表3 各因素中连续性变量与ICU后综合征的发生状况比较

2.4危重症患者发生ICU后综合征的多因素分析 以是否发生ICU后综合征为因变量，单因素分析结果中，年龄、文化程度、饮酒史、镇痛镇静药物、有创机械通气、APACHEⅡ评分、低血压、血氧饱和度、C-反应蛋白、ICU治疗时间、HADS分数、BI为自变量，并将其量化录入，采用向前逐步Waldχ2法进行Logistic回归分析(α入=0.05，α出=0.10)。危重症患者发生ICU后综合征的多因素分析结果见表4。

表4 危重症患者发生ICU后综合征的多因素分析(n=218)

3 讨 论

本研究中，危重症患者ICU后综合征发生率为24.8%，与国外文献报道一致[2]。Logistic回归分析显示，ICU后综合征与饮酒史、APACHEⅡ评分、C-反应蛋白和血氧饱和度水平相关。同时，经多重共线性诊断，各自变量之间不存在多重共线性(VIF值的范围是1.04～4.18)。Hosmer和Lemeshow检验也提示，该模型能较好的拟合ICU后综合征的发生概率(P=0.995)。

国内研究发现，乙醇摄入与认知损害、代谢性疾病有关[8-9]，乙醇戒断可引起危重患者产生谵妄，对既存的肺炎、败血症等疾病产生负面影响[10]。本研究也证实了饮酒史是ICU后综合征的发生的重要危险因素，但本研究只描述了既往是否饮酒与ICU后综合征的相关性，饮酒量与ICU后综合征的关系可在今后做进一步验证。

本研究显示ICU后综合征患者APACHEⅡ评分高于未发生患者，多因素分析表明APACHEⅡ评分是ICU后综合征的独立危险因素，这与PREVIGLIANO等[11]的研究结果一致。APACHEⅡ评分用于危重患者病情的危重程度与预后评估，评分高提示疾病严重、预后不佳。严重病情不仅影响机体功能恢复，而且延长了危重患者ICU治疗时间，容易产生各种并发症与负性心理，增加ICU后综合征易感性。C-反应蛋白是危重患者炎症的敏感指标。本研究发现，ICU后综合征组C-反应蛋白水平高于未发生组，说明C-反应蛋白水平可反映感染的严重程度，是影响危重患者ICU后综合征的危险因素，ZHANG等[12]也证明了此观点。危重患者通常存在严重感染，其引起的系统性炎症可损伤脑神经与血管，导致脓毒症性脑病[13]，降低患者精神运动速度[14]，从而影响患者认知与精神心理功能，诱发ICU后综合征。本研究也发现，ICU 后综合征的发生与血氧饱和度水平存在相关性。究其原因，在持续低血氧饱和度的状态下，大脑颞叶海马与边缘叶灌注不足，脑白质发生缺血性脱髓鞘，使患者产生意识障碍、神经行为异常等症状。在ICU治疗期间，临床医生倾向于维持气管插管患者的深镇静水平，长期卧床不动可使神经肌肉功能去适应[15]，协同全身或局部的炎症反应，增加ICU后综合征发生的风险。

综上所述，危重患者ICU后综合征的发生率为24.8%，饮酒史、APACHEⅡ评分高、C-反应蛋白水平高、血氧饱和度低是ICU后综合征的危险因素。针对这些危险因素，ICU应综合康复理疗等多学科的干预,早期筛查危险因素，重视功能锻炼，预防因功能损伤而带来的后遗症。

致谢：感谢江苏大学医学院严永敏副教授对本文写作的指导和帮助。