应激性心肌病临床特点及预后分析

罗晓亮，李佳，赵雪燕，孙晓昕，戴琳琳，赵彤，高晓津，张峻，吴元，乔树宾， 杨跃进

方法： 收集2011-01至2017-12在我院住院确诊为应激性心肌病患者，收集临床资料，定期门诊及电话随访，记录预后情况。

结果： 共计15例患者入组，其中女性13例（86.7%），入院时超声心动图提示节段性室壁运动异常伴心尖部室壁瘤形成，左心室射血分数为（44.80±10.70）%，血清N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）水平为（2 429.10±2 283.43）pg/ml，经积极治疗出院时超声心动图复查提示节段性室壁运动异常及室壁瘤消失，左心室射血分数提高至（62.90±7.60）%，血清NT-proBNP水平降至（715.14±1 912.31）pg/ml，自身前后比较差异有统计学意义（P=0.001），随访过程中无死亡事件，1例首诊2年后争吵复发再住院，治疗后恢复。

结论： 应激性心肌病患者常有超声心动图节段性室壁运动异常及室壁瘤样改变，伴有NT-proBNP明显增高，积极对症治疗后超声复查节段性室壁运动异常可消失，心功能可恢复，NT-proBNP可明显下降，整体预后好，但仍需注意出院宣教，警惕复发。

应激性心肌病（又称为心尖球形综合征、心碎综合征、章鱼壶心肌病以及Takotsubo 综合征），是一种以左心室的短暂性局部收缩功能障碍为特征的综合征，类似于心肌梗死，但没有阻塞性冠状动脉疾病或急性斑块破裂的血管造影证据[1]。

1990年，应激性心肌病首次报道于日本[2]，自此在世界范围内对其认识不断累积。该病多由各种应激因素所促发，好发于绝经后妇女，临床以突发胸闷痛、心电图ST段抬高和（或）T波改变与心肌损伤标志物阳性为特征，故酷似急性心肌梗死[3，4]。2006年美国心脏协会（AHA）心肌病新定义和分类中，将本病归为获得性心肌病，2008年欧洲心脏病学会 （ESC）归为未定型心肌病。近年来世界各地与国内对本病报道均趋增多，因易误诊为ST段抬高型心肌梗死，并给予不恰当治疗而造成严重后果，故引起广泛重视。国人应激性心肌病多为个案报道，本研究拟通过回顾性分析2011年至2017年在我院住院确诊为应激性心肌病患者的临床资料，并对患者进行随访，以提高对该病的认识。

1 资料与方法

研究对象：选取2011-01至2017-12在我院冠心病重症监护室住院并确诊为应激性心肌病患者15例，其中男性2例，女性13例，入选条件，使用Mayo诊所提出的以下诊断标准，诊断需满足全部4条标准[5]：暂时性左心室收缩功能障碍（运动功能减退、运动不能或动力障碍）；无阻塞性冠状动脉疾病，或血管造影不存在急性斑块破裂的证据；心电图出现新的异常[ST段抬高和（或）T波倒置]，或心肌肌钙蛋白轻度升高；除外嗜铬细胞瘤或心肌炎等其他疾病。就诊后完成病史收集、血压、心率、身高、体重测量、心电图及抽血化验检查包括：心肌梗死三项，D二聚体，C反应蛋白，N末端B型利钠肽原（NT-proBNP） 检查。

方法：超声心动图：应用美国Phillips公司IE33型彩色多普勒心脏超声诊断仪，在胸骨旁左心室长轴切面测量左心房内径及左心室舒张末期内径，应用双平面Simpson法测量左心室射血分数（LVEF）。冠状动脉造影：由心内科专业医师操作，选择常规经桡动脉或经股动脉途径，左冠状动脉至少投照4个体位，右冠状动脉至少投照2个体位，必要时加照其他体位，术中状态允许情况下行左心室造影，所有冠状动脉造影光碟由两名专科高级职称医师共同阅片。冠状动脉狭窄程度依据美国心脏病学会标准，为狭窄部位与临近正常血管对照管径减少百分比，冠状动脉狭窄直径≥50%认为可以诊断为冠心病。心脏磁共振检查：应用1.5T核磁扫描仪（西门子医疗，德国），轴位、矢状位黑血序列采用半傅叶里单次激发技术，左心室两腔心、四腔心、流出道及短轴电影采用平衡式稳态自由进动序列。并于外周静脉高压推注0.2 mmol/kg 的对比剂Dd-DTPA（Schering AG公司，德国），10～15 min后行相位敏感反转恢复快速小角度激发序列扫描，以检测有无钆剂延迟增强（LGE）。

随访：对患者每半年进行一次门诊或电话随访，记录有无心力衰竭、心律失常、疾病再发及死亡等事件发生。

统计学分析：应用SPSS19.0统计分析软件。计量资料以 ±s表示，计数资料以例和百分率表示，组内前后比较用配对t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

15例患者基线资料（表1）：患者年龄（66.00±13.40）岁，均有明确应激诱因，包括：情绪应激10例（其中争吵7例，亲人去世3例），躯体应激5例。入院时NT-proBNP为（2 429.10±2 283.43）pg/ml，经积极治疗出院时降至（715.14±1 912.31）pg/ml，自身前后比较差异有统计学意义（P=0.001）。

表1 15例患者基线资料

表1 15例患者基线资料

注：TnI ：肌钙蛋白I ；MYO：肌红蛋白；CK-MB：肌酸激酶同工酶；CRP：C反应蛋白；NT-proBNP：N末端B型利钠肽原。-：无。1 mmHg=0.133 kPa

年龄(岁) 66.00±13.40 -性别[女 ,例 (%)] 13(86.70) -体重指数(kg/m2) 22.02±3.01 -合并高血压[例(%)] 6(40.00) -初诊收缩压(mmHg) 124.00±17.30 -初诊舒张压(mmHg) 79.10±11.40 -初诊心率(次/min) 79.20±11.50 -发病到就诊时间(d) 3.70±3.20 -TnI (ng/ml) 0.89±1.10 0～0.04 MYO (ng/ml) 40.90±34.40 0～60 CK-MB (ng/ml) 9.47±11.78 0.3～4.0 D-二聚体 0.61±0.60 ＜0.5 CRP (mg/L) 6.53±7.93 0～8 NT-proBNP (pg/ml) 2 429.10±2 283.43 ＜150

心电图检查结果（图1）：所有患者均有心电图异常，11例患者表现为一过性ST段抬高，继之出现T波倒置，4例患者表现为一过性ST段压低伴T波倒置。按受累导联可以分为：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1～9受累5例，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1～6受累 2例，V1～6受累3例，V1～4受累 2 例，V4～9受累 2 例，I、aVL 受累 1 例。

表2 15例患者入院及出院超声心动检查结果

表2 15例患者入院及出院超声心动检查结果

项目 入院基线数值 出院前复查数值 P值左心房前后径 (mm) 31.8±3.1 33.1±3.5 0.100左心室舒张末期前后径 (mm) 48.1±4.0 45.3±5.3 0.052左心室射血分数 (%) 44.8±10.7 62.9±7.6 0.001

图1 一例患者心电图检查结果

超声心动检查结果（表2，图2）：所有患者均接受入院急诊超声心动图检查，均发现心尖部节段性室壁运动异常，并同时测量左心房内径、左心室内径、LVEF，1例急性期发现左心室附壁血栓，应用低分子肝素抗凝治疗6天后消失。所有患者出院前再次复查超声心动图。自身前后比较发现左心室舒张末期前后径有缩小趋势，但差异无统计学意义（P=0.052）。LVEF增加，差异有统计学意义（P=0.001）。

冠状动脉造影检查结果：14例患者行冠状动脉造影检查，1例患者发现前降支冠状动脉肌桥，收缩期压缩50%，4例患者冠状动脉造影未见狭窄，9例患者发现冠状动脉粥样斑块形成，狭窄程度＜50%。9例同期行左心室造影，发现心尖部球形样变（图3）。

磁共振检查结果（图4）：9例患者住院期间行心脏磁共振检查，8例发现节段性室壁运动异常，6例发现室壁瘤形成，1例未发现明显异常（考虑与检查时间和恢复速度相关）。延迟强化方面，有2例发现心尖部灶性心内膜下局限性延迟强化，余7例未见延迟强化。

随访结果： 平均住院恢复时间为（11.5±5.4）天，随访（1.65±1.78）年，全部存活，1例81岁女性患者2年后再次因争吵后复发，再次入院治疗17天后好转出院。

图2 一例患者超声心动图图像

图3 一例患者左心室造影检查图像

图4 一例患者心脏磁共振检查图像

3 讨论

应激性心肌病是一种综合征，其特征为无严重冠状动脉疾病情况下出现暂时性局部左心室功能障碍，严重者可合并心原性休克[6]，易误诊为急性冠状动脉综合征，给予不恰当治疗，给患者及家属带来不必要的精神及经济负担。该病多发于绝经后女性，伴有心电图改变和（或）心脏肌钙蛋白升高，但临床表现与心肌生物标志物升高的程度常常不相称，故就诊时应仔细追问有无心理及躯体诱因，做出鉴别诊断[1，3，5]。

应激性心肌病的确切发病机理尚不明确，可能参与的因素包括：（1）交感神经功能亢进，儿茶酚胺过负荷导致心肌顿抑；（2）多支冠状动脉痉挛；（3） 雌激素水平减低；（4）冠状动脉结构及功能障碍；（5）脂肪酸代谢障碍；（6）遗传易患性等。目前认为交感神经功能亢进以及儿茶酚胺负荷过重是发病的中心环节[7]。

本研究发现，本病患者发病初期NT-proBNP水平明显增高，经系统治疗后可明显下降，变化较同期心肌梗死患者更显著。既往在国际章鱼壶心肌病登记研究中，82.9%的应激性心肌病患者BNP水平升高，中位水平为正常上限的6.12倍[4]。我们的研究发现NT-proBNP水平的监测，在疾病诊断和治疗效果的评价方面都具有十分重要的作用。此外还有预后研究表明入院时BNP水平和住院期间病死率相关，长期良好的BNP水平管理有助于改善远期预后[8]。

应激性心肌病患者发作初期多伴有心电图异常，通常与急性ST段抬高型心肌梗死中所见相似，不同之处是很难根据心电图改变定位罪犯血管，ST段抬高常见，最常出现在胸前导联，T波倒置分布更广，并伴有QTc 间期延长[9，10]，这与我们的发现一致，本研究中仅有1例患者为肢体导联（I、AVL）单独受累。

心血管磁共振成像在确诊应激性心肌病中可以辅助评价节段性室壁运动异常、室壁瘤及左右心室功能情况及恢复情况。在鉴别诊断中亦有非常大的作用，在心肌梗死患者中，可观察到高强度心内膜下或透壁性LGE，高强度意味着大于外层心肌平均信号强度5个标准差以上[11，12]。在心肌炎患者中，以斑片状LGE为特征。心血管磁共振成像还可能识别出左或右心室的血栓，这些血栓通过超声心动图可能无法检测到[13]。我们的研究也发现了1例患者在确诊急性期出现左心室血栓，经低分子肝素抗凝治疗6天后消失[14]。

超声心动图：有助于发现节段性室壁运动异常（运动功能减退、运动不能或动力障碍）室壁瘤形成并无创评估左心室功能，最值得强调的是这种节段性的室壁运动异常，多是短暂的、可逆的。我们的研究再次证实，超声心动图检查在应激性心肌病诊断、治疗和随访上有着重要价值。

冠状动脉造影及左心室造影在诊断应激性心肌病有没有阻塞性冠状动脉疾病或急性斑块破裂的证据上十分重要及必要，左心室造影可见左心室心尖部呈球状改变（或左心室中部室壁运动减低）。当一些应激性心肌病患者“合并”严重冠状动脉疾病时，此类病变的范围和部位与观察到的室壁运动异常范围不相符[15]。

既往研究与同期急性心肌梗死患者比较，本病整体预后较好，但有复发倾向[16]，本研究中有1例患者剧烈争吵后再次复发应激性心肌病住院治疗，经半月治疗好转后出院。所以对于确诊的患者出院宣教非常重要，一方面告知患者按时服药，定期随诊，另一方面也要强调避免相同原因再次诱发。

本研究的局限性：本研究为单中心研究，均为住院患者，虽然保证了诊断的准确性和资料的完整性，但部分急诊危重猝死患者有遗漏入组嫌疑，总体样本量较小；另外本研究入组患者整体偏轻，初诊时并没有血压过低表现，有研究表明急诊高龄应激性心肌病合并休克患者住院期间死亡率高，远期预后差[17]。

综上所述，本研究提示应激性心肌病在临床工作中并不少见，特别是怀疑心肌梗死但冠状动脉造影相对正常的时候，作为鉴别诊断应给予关注。治疗上强调对症，出院宣教十分重要，按时服药，定期随诊，避免诱因，警惕复发。