氨溴索对微创心脏手术中患者肺损伤的保护作用

赵晖，赵子牛，赵亮，杨雷一，程兆云

方法：按照随机数字法将2012～2016年在我院行微创心脏手术的252例患者分为A、B、C、D四组，每组63例。A、B、C三组患者从术前1d～术后第3 d分别静脉滴注低剂量[3 mg/（kg·d）]、中剂量[9 mg/（kg·d）]、高剂量[15 mg/（kg·d）]氨溴索，D组患者给予生理盐水。以术前、术后即刻、术后第1 d、2 d及3 d四组的呼吸指数（RI）、氧合指数（OI）、血清肺表面活性物质相关蛋白-A（SP-A）、血清细胞间黏附因子-1（ICAM-1）及血浆肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平评价肺保护作用。

结果：在术后即刻，四组的RI、SP-A、ICAM-1、TNF-α均明显高于术前；A、B、C三组患者在术后第1 d 、2 d和第3 d的RI、OI、SP-A、ICAM-1、TNF-α均明显低于D组的患者 ；C组患者在术后第2 d的RI（0.38±0.13 vs 0.49±0.11、0.45±0.12）、OI（mmHg，1 mmHg=0.133 kPa；387.05±52.50 vs 431.96±58.46、433.94±57.52）、SP-A（pmol/L；71.45±10.63 vs 88.45±12.19、83.32±12.45）、ICAM-1（μg/ml；71.54±12.39 vs 102.41±18.45、97.20±16.63）、TNF-α（μg/ml；54.20±15.31 vs 83.45±17.52、76.19±16.24）均明显低于A、B两组患者，差异均有统计学意义（P均＜0.05）。

结论：氨溴索对微创心脏手术中的肺损伤具有保护作用，大剂量氨溴索的保护作用更加快速明显。

由于手术创伤小、术后恢复快，微创手术已经成为外科手术的发展方向，而微创技术在心脏外科中的开展日益广泛。但大多数心脏外科手术需在体外循环下完成[1，2]，而体外循环是一个非生理循环过程。在循环过程中，管道表面与血液接触能够促进白细胞呈级联式活化，产生大量的细胞因子与炎症介质等，容易导致机体重要脏器产生严重损伤，如导致肺功能不全，严重影响患者预后[3，4]。关于微创体外循环技术中肺功能保护的研究报道较少，本研究探讨氨溴索对微创心脏手术患者肺损伤的保护作用。

1 资料与方法

一般资料：选取2012～2016年在我院行外周体外循环下微创心脏手术的患者252例，其中男性150例（59.52%），年龄17～70岁，平均年龄（39.24±10.73）岁，纽约心脏协会（NYHA）心功能Ⅱ级162例（64.29 %），Ⅲ级90例。入选标准：（1）所有患者均有相关体征与症状，均经过超声心动图、X线胸片等辅助检查确诊；（2）所有患者病情稳定，能够耐受手术；（3）经过医院医学伦理委员会的审核批准，签署知情同意书。排除标准：（1）有凝血功能障碍及出血疾病史的患者；（2）合并感染、肝肾功能不全者。

外周体外循环的建立：经股动脉和股静脉插管建立外周体外循环:预充乳酸钠林格注射液（晶体液）和20%的人血白蛋白注射液（胶体液），并加入2 000 U的肝素；在插管前给予300 U/kg剂量的肝素，使活化凝血时间（ACT）＞480 s后开始外周体外循环转流；温度保持在30℃～33℃（浅低温），流量控制在 2.2～2.8 L/（min·m2），气 /血比保持在 0.5～0.8；阻断升主动脉，按照30 ml/kg的剂量在主动脉根部注入4 ℃氨酸-色氨酸-酮戊二酸（HTK）停搏液；转流结束以后使用鱼精蛋白中和肝素（1.5:1.0）。

手术方法：所有患者均采用静脉复合全身麻醉,于双腔气管插管并保持左侧单肺通气。于术前30 min肌肉注射吗啡注射液（0.1 mg/kg），麻醉诱导采用芬太尼、依托咪酯及维库溴铵，气管插管后维持麻醉采用丙泊酚、芬太尼结合吸入少量异氟醚。主动脉瓣置换术在右胸骨旁第三肋间行小切口；二尖瓣病手术以及房、室间隔缺损术在右胸第四肋间行小切口。心脏内的微创手术操作步骤与常规手术相同。手术过程中密切观察动静脉血气、血氧饱和度、脑氧饱和度等，若静脉引流不足，则辅助使用负压辅助静脉引流（VAVD，负压控制在-50～-35 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）。

分组及给药方法：按照随机数字法在围术期将252例患者分为A、B、C、B四组，每组63例。氨溴索注射液：商品名（沐舒坦），由上海勃林格殷格翰药业有限公司生产，国药准字J20080083，规格2 ml:15 mg/支。盐酸氨溴索应用剂量根据既往研究结果[5，6]，A、B、C三组患者从术前1 d～术后第3 d分别静脉滴注低剂量[3 mg/（kg·d）]、中剂量[9 mg/（kg·d）]、高剂量 [15 mg/（kg·d）]氨溴索，D组患者给予生理盐水。

观察指标：比较术前、术后即刻、术后第1 d、2 d及3 d的呼吸指数（RI）、氧合指数（OI），血清肺表面活性物质相关蛋白-A（SP-A）、血清细胞间黏附因子-1（ICAM-1）及血浆肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平。RI是指肺泡动脉氧分压差与动脉氧分压之比：A-aDO2/PaO2，为氧合状态指标，正常值参考范围为0.10～0.37，RI值下降说明患者病情好转, 若RI居高不下或逐渐增高说明病情危重, 预后不佳，RI＞1表示氧合功能明显减退，RI＞2常需要气管插管机械通气；OI为PaO2/FiO2的比值，其中PaO2为动脉氧分压，FiO2为吸入氧浓度百分比，为氧合状态指标，OI正常值为400～500 mmHg，如果PaO2明显下降，加大吸入气中氧浓度无助于进一步提高PaO2，OI＜300 mmHg，则提示肺呼吸功能障碍。血清SP-A、ICAM-1及血浆TNF-α采用酶联免疫吸附法测定。

统计学方法:采用SPSS 16.0软件进行分析，计量资料以均数±标准差（ ±s）表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验或秩和检验；以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

四组患者的一般资料比较（表1）：四组患者的年龄、性别、NYHA心功能分级、手术类型等比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

四组患者围手术期不同时间点各项检测指标的比较（表2）：术前，四组间的各项观察指标比较差异均无统计学意义（P均＞0.05）。（1）RI：术后即刻，四组患者的RI均高于术前；与D组比较，其余三组患者的RI均较低；与A、B组比较，C组患者的RI较低，差异均有统计学意义（P均＜0.05）。（2）OI：术后即刻，仅C组较术前降低；与D组比较，A、B、C三组术后第1～3 d患者的OI均较低，与A、B两组患者比较，C组患者的OI均较低，差异均有统计学意义 （P均＜0.05）。（3）SP-A、ICAM-1、TNF-α：与术前比较，三项指标在术后即刻、术后第1、2 d均增高；与D组患者比较，A、B、C三组患者的三项指标在术后各时间点均降低；与A、B两组比较，C组患者的三项指标在术后第1、2 d均较低，差异均有统计学意义 （P均＜0.05）。

表1 四组患者一般资料比较[n=63，例(%)]

表2 四组患者各项观察指标的比较（n=63,±s）

3 讨论

目前，微创技术已经被广泛应用于心脏外科手术当中，但是微创技术在心脏手术中受到多方面因素的影响，最主要的因素是狭小的微创手术操纵空间与手术所需完整结构暴露之间的矛盾。在临床上，微创技术不是实施手术的目的与要求，重要的是手术对机体的损伤，即安全性及效果。近年来，随着外周体外循环插管及其技术、微创手术器械在临床的广泛应用，使得心脏手术的微创技术得到了很快的发展[7-9]。外周体外循环转流中的低血压低灌注、创伤应激与缺血再灌注损伤等会导致机体的巨噬细胞、单核细胞及内皮细胞激活，同时释放大量炎性因子，炎性因子的平衡紊乱会导致机体重要脏器例如心血管系统、肺等损害[10-12]。

TNF-α目前被认为是早期促炎因子，在整个炎性反应的网络中位居起始位置，亦是启动机体级联式炎症反应重要的因子之一[13]；ICAM-1作为细胞间黏附分子，可直接反映机体中免疫以及炎症反应损伤的程度[14]；SP-A在肺部免疫应答中发挥重要作用，对机体有保护作用[15]。

氨溴索是一种黏液溶解类药物，在慢性阻塞性肺疾病简称慢阻肺等疾病的治疗中已经得到广泛应用，近些年的一些研究[16，17]发现，大剂量的氨溴索具有抗炎、抗氧化应激的作用，对肺器官有保护作用。本研究以临床最常用的RI、OI、SP-A、ICAM-1、TNF-α为评价指标，探讨了氨溴索对体外循环下心脏微创手术肺损伤的保护作用，结果显示，在术后即刻，四组的RI、SP-A、ICAM-1、TNF-均明显高于术前，说明外周体外循环下心脏微创手术后患者出现肺损伤；在围术期使用氨溴索治疗的A、B、C三组患者在术后各时间点的RI、OI、SP-A、ICAM-1、TNF-α均明显低于D组患者，说明氨溴索能够改善术后肺损伤患者的肺功能，对术后肺损伤患者的炎症反应具有抵抗作用；C组患者在术后第2 d的 RI、OI、SP-A、ICAM-1、TNF-α均明显低于A、B两组患者，说明大剂量氨溴索对术后肺损伤的保护作用更快速及明显。

综上所述，氨溴索对微创心脏手术的肺损伤具有保护作用，大剂量氨溴索的保护作用更优越，值得临床推荐。