CDT和ST对下肢PTS发生率的影响

韩金刚 马微 张雪 马莉娜 王世伟

下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）发病率呈上升趋势[1]。其中约 1/10 患者因肺栓塞死亡，大多发展为下肢深静脉血栓形成后综合征（post-thrombotic syndrome，PTS）[2]。DVT 传统的急性期治疗包括抗凝治疗、外周静脉系统溶栓（systemic thrombolysis，ST）和手术取栓等。近年来，随着介入放射学的发展，导管接触性溶栓（catheter directed thrombolysis，CDT）技术已开始逐渐在 DVT的治疗中得以应用，技术水平也日趋成熟[3-4]。本研究将60例单侧中央型髂-股静脉血栓形成患者随机分成导管接触溶栓组（CDT组）和外周静脉系统溶栓组（ST组），每组30例。统计两组患者治疗半年后PTS的发生例数。观察CDT能否能够有效减少PTS的发生率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2016年6月—2017 年6月我科收治的急性下肢 DVT患者60例，其中男 29例，女31例；年龄31～80岁。左侧 49 例（81 %），右侧 11例（18%）。所有患者入院前均没有进行充分的抗凝或溶栓治疗。发病时间≤7 d，无溶栓、抗凝治疗禁忌证。随机分为导管接触溶栓组和外周静脉系统溶栓组，两组患者均行下肢血管彩色多普勒超声检查及患肢深静脉顺行造影，明确诊断及血栓累及部位和范围。患者中存在肝肾功能不全、肿瘤、高血压、对溶栓药物禁忌者或过敏以及哺乳期妇女和孕妇均不能纳入本研究。两组患者在年龄、性别、病程等方面比较，差异无统计学意义（ P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 经导管接触溶栓的方法 经健侧股静脉植入永久性/临时IVCF后超声引导下顺行入路穿刺患侧腘静脉置管，导管末端连接微量泵，经溶栓导管给予尿激酶4 000 U/kg，30 分钟内静脉注射，继以60万～120 万U/d，维持 72～96小时，拟定置管时间平均为5 d，必要时延长至5～7天[5]。溶栓期间，每天监测凝血功能。每48 h经溶栓导管造影，观察溶栓效果，调整导管顶端位置。两次造影提示溶栓无进展，纤维蛋白原＜1.0 g/L停药。

1.2.2 经外周静脉溶栓方法 经患肢足背静脉给予尿激酶4 000 U/kg，30 分钟内静脉注射，继以连接微量泵泵入尿激酶，每日60万～120万U/d，维持72～96小时，必要时延长至 5～7天[5]。

1.2.3 抗凝治疗 两组患者均给予以低分子肝素钙/钠5 000 U皮下注射，每日2次，连续5～7天。停用尿激酶第2天加服华法林钠片5 mg，并监测凝血功能，控制国际标准化凝血酶原比值（INR）在2.0～3.0且稳定24 h后停用低分子肝素钙/钠，继续华法林治疗。

1.3 疗效观察（Villalta 评分）

两组患者出院后均患肢使用医用弹力袜，口服华法林继续抗凝治疗。6个月后行Villalta 评分来诊断是否患有 PTS发生[6-7]。统计两组患者PTS的例数，并进行统计学分析。

1.4 统计学方法

采取统计学软件 SPSS 19.0对数据进行分析和处理，计数资料采取率（ %）表示，用χ2检验，计量资料以（±s）表示，用t检验，对比以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

CDT组治疗前、后患肢大腿周径差为（7.04±2.18）cm，小腿周径差为（4.57±2.68）cm；ST组治疗前、后患肢大腿周径差为（6.26±2.13）cm，小腿周径差为（3.91±2.52）cm；CDT组治疗前、后大腿周径差大于ST组（t=2.215，P＜0.05），小腿周径差也大于外周静脉溶栓组（t=2.012，P＜0.05）。两组患者 Villalta 评分以及PTS发生率见表1。

表1 两组患者 Villalta 评分以及PTS发生率比较

3 讨论

PTS是下肢深静脉血栓形成后缓慢发展而形成的慢性静脉功能不全性疾病。中央型或混合型DVT是引起PTS的主要原因。传统治疗方法有抗凝、系统溶栓及弹力袜治疗等[8]。导管接触性溶栓优点是能将高浓度的溶栓药物直接注入血栓中，同时可以较快的开通闭塞的静脉，促进血液回流，减轻患肢淤血及高压状态，从而减少对下肢静脉瓣膜功能的影响[9]，经患肢足背静脉注射尿激酶是外周静脉系统溶栓是常用手段，可以有效抑制血栓蔓延，利于血栓自溶和管腔再通，从而减轻症状、降低血栓复发的几率[10]。由于溶栓药物与血栓接触面积有限，有效药物浓度不足，故溶栓效果不佳，尤其对于完全闭塞的静脉血栓，其溶栓率仅为 28%[11]。并且溶栓时间长，用药剂量大，出血风险高，ST 受到很大制约。经导管接触溶栓治疗减少尿激酶用量，达到最佳溶栓效果的同时减少出血并发症[12]。 本研究结果显示CDT疗法是一种有创性操作，导管的置入对于静脉瓣是否存在损害，目前报道较少，文献资料相对不足，但是通过本研究证实CDT组疗效为佳，CDT组治疗前、后大腿周径差大于ST组，小腿周径差也大于ST组；CDT组的PTS发生率也低于ST组，表明CDT组治疗效果优于ST组。CDT治疗急性期下肢深静脉血栓是一种安全、有效的方法，不足之处是治疗过程相对繁琐、发生的医疗费用较高，对于经济条件稍差的患者来说是一种压力及负担。

总之，经外周静脉系统溶栓及经导管接触溶栓均能有效减轻症状。CDT治疗早期急性DVT疗效肯定，降低PTS发生率，是一安全有效的治疗方法。